高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且两种疾病常常共存。二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系，然而，高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性。因此，高血压合并冠心病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。
β受体阻滞剂适用于年轻患者或者合并有既往心肌梗死、心力衰竭、冠心病、心绞痛、快速型心律失常、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者,，其可抑制交感神经活性，并可通过对心脏的负性肌力、负性频率作用降低血压，同时能够降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减少心绞痛的发作。α/β受体阻滞剂阿罗洛尔除具有传统β受体阻滞剂的优势外，还具有扩血管作用，可减少对冠状动脉微循环的影响。
病例提供者
郝骥主任医师，医学博士，副教授。从事心血管内科工作十余年，发表专业学术论文三十余篇，主持或参与省市级课题多项，获得省市级奖项多项。
病例详情合并冠心病的高血压患者
患者，男，年龄55岁；身高cm；体重75kg。
主诉：
反复头晕胸闷5年，加重半月，高血压病史5年。
现病史：
反复头晕胸闷五年，加重半月，五年来反复胸闷头晕不适，阵发性，可自行好转，近半月加重。高血压病史五年，服用氨氯地平药物治疗。
既往史：
否认糖尿病史。
既往用药方案：
氨氯地平5mg，一天一次。
家族史：
否认家族性疾病病史。
体格检查：
体温（T）36.6℃；呼吸（R）15次/分；脉搏（P）85次/分；血压（BP）/mmHg；心率85次/分。
一般检查：
神清精神可，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐，心音有力，腹部平软，肝脾肋下未触及，下肢无水肿。
实验室检查：
心电图检查：
窦性心律，部分导联stt改变。
其他辅助检查：
心肌核素检查缺血表现；冠脉造影回旋支狭窄70％。
初步诊断：
1.冠心病心绞痛；
2.高血压病3级(高危)；
治疗方案：
氨氯地平5mg，一天一次；阿罗洛尔10mg，一天两次；
拜阿司匹林mg，一天一次；
阿托伐他汀20mg，晚一次；
单硝酸异山梨酯40mg，一天一次；随访情况：
血压/80mmHg；心率62次/分。
病情分析：
患者中年男性，高血压病史5年，合并冠心病，基础心率偏快大于80次/分，服用钙离子拮抗剂控制血压效果不够理想。
结合患者具体临床情况，患者血压及心率的控制均不达标，将患者血压控制目标＜/80mmHg、静息心率在55-60次/分为较理想的状态。考虑到患者已经服用钙离子拮抗剂氨氯地平，予以加用β受体阻滞剂阿罗洛尔，进一步加强心率及血压的控制，且二者有较好的联合互补效用，兼顾心率血压的共同达标。
经过上述两种降压药物联合使用后，患者血压降幅理想，症状全部缓解，心率及血压较前明显改善，基本达标。
点评专家
钱卫明教授
医院心内科，主任医师，医学博士，心脏起搏电生理室主任。深入心血管病内科临床，熟练处理心血管专业的危重病人和疑难病人。专科特长是心脏起博电生理工作和心力衰竭的诊断治疗，熟练进行单腔双腔起博器和ICD的安装程控随访和并发症的处理。尤其应用心肺运动试验方法研究起博器的频率应答功能和心衰患者的耐力特点。客观评定心脏功能，指导临床治疗。科研重点领域是心脏起搏、心律失常和心力衰竭。此外，结合临床开展基础研究。开展了心衰病人的耐力研究，探讨频率应答性起搏的生理意义。
专家点评：
《中国心血管健康与疾病报告》数据显示，中国心血管疾病现患病人数3.3亿，死亡率居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，其中高血压2.45亿，冠心病1万；中国成人高血压患病率为27.9%，男性高于女性，患病率随年龄增加而升高。高血压是冠心病的主要危险因素，同时冠心病患者也常合并高血压，我国门诊就诊的高血压患者中约30%合并有冠心病。高血压合并冠心病的患者具有清晨血压高和夜间血压高等临床特点。
高血压合并冠心病患者的降压目的是降低心、脑、肾及血管事件和死亡风险。结合最新国内外指南及中国人群的临床事件，冠心病和高血压领域专家经讨论建议高血压合并冠心病患者血压＞/90mmHg即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至＜/80mmHg，不推荐DBP低于60mmHg，静息心率宜控制在55-60次/min。此外，高血压合并冠心病人群的降压目标还应遵从个体化原则，综合考虑冠心病的不同临床亚型和伴发疾病以及年龄、再血管化策略等多种因素。
1.对于稳定性冠心病患者，推荐的降压目标为＜mmHg，如能耐受，可降至/80mmHg。降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB，如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，首选ACEI和β受体阻滞剂。
2.对于ACS患者，急性期推荐的降压目标为＜/90mmHg，稳定期推荐的降压目标为＜/80mmHg，应注意DBP不宜降得过低。降压药物应首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB。
3.对于冠心病合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为＜/80mmHg。首先推荐应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂。
该高血压合并冠心病患者，在CCB单药治疗的情况下，血压控制不佳，加用β受体阻滞剂阿罗洛尔之后，血压心率均得到显著改善，患者感觉良好。阿罗洛尔是第3代非选择性的β受体阻滞剂，通过阻断β受体来发挥抑制心功能亢进，进而使得心肌耗氧量减少，最终促进心肌氧气不均状态得到改善，从而改善心绞痛症状。阿罗洛尔同时兼具选择性阻断α1受体的作用，扩张血管，从而起到保护心、脑、肾等靶器官的作用。
参考文献：
1.中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会.高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识.中华医学杂志.;(10):-.
2.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南年修订版.心脑血管病防治.;19(1):1-44。
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4.中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告概要.中国循环杂志.;36(6):-.
5.王建方,等.复方川芎胶囊联合阿罗洛尔治疗心绞痛的临床研究.现代药物与临床.;37(3):-.