急性主动脉夹层和急性冠脉综合征均为心内科急危重症，临床上两种疾病需要鉴别。
对于A型主动脉夹层合并急性心肌梗死的情况，临床并不少见，此时手术方案如何选择?能否常规予抗栓治疗?
在第32届长城心脏病学大会暨年亚洲心脏大会(GW-ICC/AHS)上，来自中国人民医院的王效增教授就该问题进行精彩分享!
主动脉夹层禁止抗凝
王效增教授指出，对于主动脉夹层(AD)的患者，除了内科治疗控制血压、降低心室率及一般对症治疗外，A型主动脉夹层患者一经发现均应积极行外科手术治疗，而B型主动脉夹层病变的主要治疗手段是经皮介入治疗(主动脉腔内修复术EVAR)，主动脉腔内修复术可以封堵破裂口，改善主动脉内血流，保障远端重要脏器供血，主动脉夹层患者禁忌行抗凝治疗。
ACS需要强化抗栓
ACS患者需要进行强化抗凝、抗血小板等治疗，此外，PCI术是目前治疗急性冠脉综合征的首选治疗方式。
可以看出ACS与主动脉夹层两者急性期的治疗存在矛盾。ACS患者需要进行强化抗栓，而主动脉夹层的患者则禁抗栓治疗。
那么，对于ACS合并AD的患者，治疗策略如何选择?
王效增教授指出不同分型AD合并冠脉狭窄的处理策略不同。
B型主动脉夹层合并冠脉狭窄
1、介入治疗策略
对于合并稳定性冠心病的介入治疗应选择在主动脉腔内修复术后1-3个月后进行或有心肌缺血证据时进行;
AD合并急性ST段抬高型心肌梗死时，可以考虑同台完成。先予主动脉腔内修复术后，确保主动脉夹层支架封闭理想情况下，使用抗凝、抗血小板药物，进行冠脉介入治疗，注意禁忌应用溶栓药。
另外，王效增教授指出，同次住院联合介入时，应综合考虑动脉夹层患者病情及主动脉夹层撕裂程度及冠脉病变特点，尽量选择主动脉腔内修复术48h后进行冠脉介入术，若患者有持续心肌缺血证据时可同台或尽早行冠脉介入治疗，冠脉介入治疗时仅处理罪犯靶血管，同时，尽可能选择新型药物洗脱支架或药物涂层球囊，选择需要服用抗血小板时间较短的药物支架。
2、抗血小板治疗策略
王效增教授强调，阿司匹林与氯吡格雷应避免同一天给予负荷量，在主动脉腔内修复术后24小时予阿司匹林mg，1次/日;术后服用2剂以上阿司匹林行冠脉介入术前无需负荷剂量;行冠脉介入术前一日予氯吡格雷mg负荷剂量，术后予氯吡格雷75mg，1次/日，至PCI术后6-12个月。
A型主动脉夹层合并ACS
王效增教授指出A型主动脉夹层合并ACS时，根据患者病情是否稳定，完善相应检查后，均应行外科手术治疗。
急诊室诊断A型主动脉夹层合并ACS，病情平稳者，完善心脏彩色多普勒超声，尽可能完成冠状动脉CTA后行外科治疗;病情不平稳者，在完善心脏彩色多普勒超声后直接行外科手术(升主动脉及弓部置换术+冠状动脉搭桥+主动脉瓣膜置换术);
急诊室诊断为ACS，急诊行冠脉造影术中发现A型主动脉夹层时，病情平稳可行床旁心脏彩色多普勒超声及主动脉CTA后，行外科手术[升主动脉及弓部置换术(冠状动脉搭桥、主动脉瓣膜置换术)]
急诊室诊断为ACS，急诊行冠脉造影术中发现A型夹层，患者病情极不平稳，血液动力学发生变化或恶性心律失常反复发作。可考虑冠状动脉口部内膜片处植入支架争取外科时间，或直接外科行升主动脉及弓部置换术。
另外，王效增教授总结到急诊介入医师需要全面了解患者的病史及诊疗经过，当急性心肌梗死患者存在难以控制高血压时，应了解有否背部疼痛，警惕急性主动脉夹层所致心肌梗死高度可能;同时介入医师需要积累介入诊疗的经验，特别是影像学的识别，有利于减少诊疗弯路及并发症发生。
总结
会议的最后，王效增教授总结到ACS和AD均为心内科急危重症，AD合并ACS的患者在主动脉夹层腔内修复术完成后进行冠脉介入治疗是安全可行的，此外，PCI术后抗凝抗血小板治疗不影响急性主动脉夹层腔内修复术患者效果，预后良好。