心电图是诊断心脏病最为便捷的工具，心电图技师、临床医师都需要充分了解和认识高危的心电图表现，及时识别和诊断，以进行合理的治疗，避免病情延误和严重后果发生。在第十六届东方心脏病学会议（OCC），来自医院的宿燕岗教授讲解了高危心电图的识别和处理。
高危心电图概述
高危心电图即高度紧急、危险的心电图。包括：
危及患者生命，需要紧急处理的心电图——心电图危急值；
具有潜在恶性室性心律失常风险的心电图——某些特殊波形（心脏电生理异常）。
心电图危急值
心电图危急值是指危及患者生命安全、具有特征性表现的心电图，需要立即报告以便临床紧急救治，主要包括：致命性心律失常（快速性、缓慢性）、急性心肌梗死和严重电解质紊乱。
1.常见病因
器质性心脏病：
●缺血性心脏病（冠心病、心梗）；
●心肌炎；
●非缺血性心肌病：
扩张型、肥厚型、致心律失常性右室心肌病（ARVC）；
●心力衰竭。
非器质性心脏病：
●中*和电解质紊乱；
●原发性心脏电生理异常所致；
长QT间期综合征，
短QT间期综合征，
Brugada综合征，
儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT），
特发性J波，
特发性室颤。
2.发生TdP或房颤旁道快速下传时，该如何处理？
（1）尖端扭转型室性心动过速（TdP）处理
急性期处理：
●纠正诱因（药物、电解质紊乱）；
●直流电复律；
●药物治疗：
硫酸镁，
美西律，
β肾上腺受体阻滞剂，
异丙肾上腺素（缓慢心律失常依赖的TdP）；
●临时心脏起搏。
长期治疗：
●β肾上腺受体阻滞剂；
●植入永久起搏器：
缓慢心律失常依赖的TdP，
●植入ICD：
反复发作难以纠正的TdP。
（2）房颤旁道快速下传的处理
直流电复律：
●特别是在患者出现严重血流动力学障碍时（48h抗凝问题）；
药物治疗：
●普鲁卡因胺，
●普罗帕酮，
●胺碘酮，
●伊布利特，
●禁用：腺苷、洋地*、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（延迟房室结传导，间接增强旁路的传导性、导致心室率增加，易发房颤）；
射频消融术。
3.常见综合征
（1）Wellens综合征
Wellens综合征，又称“左前降支T波综合征”，是心绞痛后缓解期心电图胸前导联出现特征性T波改变及演变，提示LAD近段严重狭窄，易进展为急性大面积前壁心肌梗死。
①V2-V3导联T波深倒置或双向（可扩展至V1-V6导联）；
②ST段抬高不明显，0.1mV（小于ST段抬高型心肌梗死的诊断标准）；
③胸前导联无R波递增不良，无Q波形成；
④近期发作心绞痛；
⑤心电图出现于无症状时；
⑥心肌酶正常或轻微升高。
其发生机制或为严重缺血再灌注（冠状动脉暂时闭塞或几乎完全闭塞后再通，或从侧支循环得到血供）导致的心肌顿抑。
（2）DeWinter心电图
DeWinter心电图被视为ST段抬高型心肌梗死的等危症，且对急性LAD近端闭塞具有很高的预测价值，应紧急行冠脉造影和再灌注治疗。
①胸前导联V1-V6J点下移0.1mV，ST段上斜型下移，伴持续性T波对称高尖；
②常有aVR导联J点抬高0.05mV，也可伴下壁导联ST段中度压低；
③可有胸前导联R波递增不良。
（3）左主干闭塞
LAD和LCX供血区域均会受到累及，临床上患者病情往往比较危重。
左主干急性心肌梗死的“6+2”心电图诊断标准：
≥6个导联的ST段明显下降，主要分布在前壁V3-V6以及Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ和aVL导联；
2个导联ST段抬高（aVR、V1），同时ST段抬高幅度≥0.1mV，且aVR导联的ST段抬高大于V1导联。
潜在恶性室性心律失常的高危心电图——特殊波形
1.Epsilon波
年Fontaine在ARVC患者的心电图中发现并命名了Epsilon波。其心电图表现为类右束支阻滞图形，右胸V1-V3导联QRS波群终末部、ST段起始部有小棘波，为右室壁局部较迟的激动所致。
Epsilon波具有家族遗传倾向，是青年人猝死的原因之一。在处理Epsilon波时，应①询问有无猝死家族史；②UCG、MRI等证实右室存在结构/功能障碍；③注意右心衰、肺动脉高压等体征和症状；④监测有无源自右室的室性心律失常。如不能确诊右室心肌病，则随访，无特殊治疗措施。
2.Brugada样心电图表现
（1）心电图分型
根据不同的心电图特征，Brugada样心电图改变可分为1型、2型和3型，如表1所示。
表1Brugada心电图分型
（2）治疗
非药物治疗
●ICD是唯一可预防SCD的治疗方法：
①推荐心脏骤停和持续性VT病史的患者植入ICD；
②无心脏骤停和持续性VT病史，有自发性I型心电图改变，确定为室性心律失常导致的晕厥患者，植入ICD可能获益；
③EPS诱发VF的患者，可考虑植入ICD；
⑤仅有猝死家族史和药物激发的I型心电图改变的无症状Brugada综合征，不推荐ICD；
●射频消融。
药物治疗
●药物治疗的目的是纠正异常离子流。
●异丙肾上腺素：治疗电风暴；
●奎尼丁：预防VF发作，适用于植入ICD后反复放电或存在ICD禁忌证的患者。
3.Niagara瀑布样T波
Niagara瀑布样T波由美国哈佛医学院著名的HurstJW教授在年命名，是指常出现在脑血管意外等患者中的一种形态酷似Niagara瀑布的巨大倒置T波。其与交感神经过度兴奋相关，可引起T波形态改变和QT间期明显延长，常伴有恶性心律失常的发生。
Niagara瀑布样T波常见于：
颅脑病变：
●脑出血，尤其蛛网膜下腔出血，
●脑梗死，
●急性脑损伤；
阿斯综合征及严重脑缺血；
交感神经过度兴奋的疾病：
●急腹症；
●脑外科手术后；
●肺栓塞。
发生机制：
●交感神经过度激活，大量儿茶酚胺释放，交感风暴；
●交感神经刺激导致的心肌损伤；
●冠脉痉挛导致的广泛心肌缺血。
处理：
●积极治疗原发疾病；
●β受体阻断剂；
●密切心电监测。
4.Lambda波
下壁导联ST段下斜型抬高及其后的T波倒置组成。复合波形类似希腊字母“λ”，故称为Lambda波。左胸导联存在镜像性改变，表现为ST段水平型压低。右胸导联无Brugada综合征的心电图表现。
Lambda波属于一种较为罕见的原发性心电异常，患者往往在极短的时间内出现VF，随即发生心脏多级起搏点的活动同时消失，甚至死亡。
发生机制尚不清楚。
Lambda波是发生SCD的重要预测因素。
处理：
●主要针对原发病进行积极治疗；
●植入ICD可能有益，尚缺乏临床证据。
5.长QT间期综合征（LQTS）
LQTS是指心电图上QT间期延长、T波和/或U波形态异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（TdP），临床多表现为晕厥、猝死的一组综合征。
处理：
●避免QT间期延长的药物；
●预防和治疗电解质紊乱；
●避免竞技运动；
●β受体阻滞剂是一线治疗药物。
●ICD治疗：
既往心脏停搏或在服用β受体阻滞剂的情况下仍发生晕厥的患者需考虑ICD治疗；
对伴有耳聋的JLN综合征、带有2个或多个突变的有症状患者应采用预防性ICD治疗。
6.短QT综合征（SQTS）
年Gaita等正式命名了短QT综合征，其以心电图QT间期缩短为特征，可伴发室速/室颤及猝死。
目前多数学者认为QTc≤ms可判定QT间期缩短；
QTcms，且有下述之一或多个情况，可诊断SQTS：
●带有致病突变，
●SQTS家族史，
●年龄≤40发生猝死的家族史，
●无器质性心脏病发生过VT/VF的幸存者。
ICD治疗：
●持续性VT/VF的SQTS，应植入ICD；
●由于缺乏预测心脏骤停的独立危险因素，对于SQTS患者最佳的一级预防策略尚不清楚。
●不支持对无症状患者植入ICD；只有当SQTS患者有明确的SCD家族史且猝死者中至少有人伴有QTc缩短时，才能考虑ICD的植入。
药物治疗：
●无症状的SQTS，若有SCD家族史，可考虑应用奎尼丁或索他洛尔进行治疗。
7.早期复极
早复极是一种常见的临床状况，在我国的发生率为3.4%-12.8%，男性高于女性。既往认为早期复极是一种良性心电变异，但近来研究发现早期复极的心电图改变与特发性室颤相关。
在遗传学上，早复极可能是多基因疾病，尚无明确的证据显示ERS有家族聚集和传播现象。
（1）早期复极的心电图改变
QRS终末切迹（J波）或主波R波下降支的顿挫，伴或不伴ST段抬高；
12导联心电图≥2个相邻下壁/侧壁导联出现QRS终末切迹或J波顶点振幅≥0.1mV；
QRS时限ms。
早期复极综合征（ERS）=早期复极+恶性室性心律失常（或猝死后尸检阴性但生前存在早期复极）。可根据下表进行诊断。总分≥5分很可能或确诊为ERS；3-4.5分为可能ERS；3分则无诊断意义。
总结
针对心电图危机值应及时进行诊断，迅速处理；
对潜在高危心电图不能草木皆兵，但也不应掉以轻心，主管医生应通过相关检查仔细甄别高危患者；
Niagara瀑布样T波、Lambda波多是病情严重的表现，应紧急处置原发病；
Epsilon波、Brugada心电图表现、长/短QT间期和早期复极等应结合临床进行分层处理。