引言
尽管有许多临床试验来评估AHF患者的最佳治疗和管理策略，但在过去30年里AHF的结局几乎没有改善，目前的管理决策仍主要基于专家共识，而不是强有力的证据。因此，AHF的负担巨大，任何急性期患者的成功治疗都涉及早期诊断、识别潜在的可逆原因，并及时实施有效治疗，同时避免造成伤害，所有这些因素都与较好的短期预后相关。这份共识声明由ESC急性心血管协会的急性心力衰竭研究组编写，综述了超声心动图和肺超声(LUS)在AHF患者评估和管理中的现有和潜在作用。
AHF:诊断和管理方面的挑战
AHF被定义为与血浆利钠肽水平升高相关的心衰症状和体征的快速发作或急性恶化。在临床上，尽管患者经常出现提示性的病史、临床特征(如休克、肺或周围充血)和/或与潜在病因相关的症状，但当这些传统的临床特征缺乏，或过度依赖这些因素可能会延迟诊断和适当治疗的实施，或导致高达20%的患者漏诊。
在欧洲和美国，呼吸困难的症状占急诊科就诊人数的3-5%，呼吸困难的主要原因包括AHF(50%)、肺炎或支气管炎(20%)、慢性阻塞性肺疾病或哮喘的加重(20%)和肺栓塞(5-10%)。目前的指南建议临床检查应结合心电图、胸片和生物标志物等相应检查形成诊断。但是对于10--15%的同时存在两种诊断的患者来说这些结果很难完全被解释。具体来说，虽然目前的AHF定义中包括钠尿肽水平，但在很多呼吸系统疾病和其他急性疾病(如肺栓塞、败血症和贫血)时钠尿肽水平也会升高。此外，普遍的严重的非典型性的病理(尤其是瓣膜病)，以及急性恶化患者带来的时间压力可能导致不良预后。这些因素被日益老龄化的患者人群中伴随的复杂病理所进一步混杂。
超声心动图和LUS是一种易于获得并得到广泛验证的技术，可用于揭示AHF患者的解剖和生理异常，如果在急性情况下正确应用，可改善患者的评估、治疗和预后(图1，2)。当怀疑AHF时，建议采用综合方法，包括确定心肺不稳定和评估充血(肺和外周)。当图像质量不足时，应考虑经食管超声心动图或使用对比剂。
超声心动图在AHF中的应用
超声心动图用于AHF来帮助确定诊断，描述潜在的原因，识别相关的病理生理学机制，并监测治疗反应。超声心动图也可用于指导导管或手术室的介入干预。此外，超声心动图可以解决几个主要问题，包括患者的症状和体征是否与心脏有关，心脏损害的严重程度及其生理影响，是否存在潜在的可逆原因，最适当的初始治疗是什么，以及病人对治疗的反应。指南建议对疑似AHF合并血液动力学不稳定的患者立即进行超声心动图评估。然而，对这些急性患者的超声心动图数据的解释可能非常复杂(表1)。
首先，发现结构或功能异常的心脏并不一定意味着呼吸困难的原因与心脏有关。第二，即使有很严重的心脏病理状态的存在下，病人仍可能因患有原发性呼吸道疾病而被误诊。第三，严重的心脏和呼吸系统疾病可能同时存在，对确定心源性病因的贡献程度常常是一个挑战。由于超声心动图技术主要在门诊得到验证，在急性期使用超声心动图技术的高质量证据相对缺乏，进一步加剧了急性期患者超声心动图数据的解释难度。
表1：使用超声心动图确定AHF的潜在原因存在的挑战
超声心动图在急性机械循环支持中的应用
急性机械循环支持机械循环支持(MCS)在急性环境中的指征是不断变化的。主动脉内球囊反搏不再是心原性休克的常规推荐方法。除了体外膜氧合(ECMO)外，还提供了一系列新的经皮心室辅助装置。超声心动图对成功实施急性MCS至关重要(表2)。
当决定建立MCS时，超声心动图就需要用来决定的MCS的类型和水平。此外，MCS存在某些只能通过超声心动图诊断的明确的禁忌症。超声心动图在MCS的启动中的应用包括使用血管超声引导安全的置管和引导装置或导管放置。超声心动图随后被用于监测MCS，并用于检测并发症和评估对协助的耐受性。
尽管有一些超声心动图参数可能提示并发症（包括主动脉瓣未打开，舒张期二尖瓣双相逆行血流，收缩期逆行肺动脉静脉血流，如图7），但超声心动图在估计LAP和LVEDP方面的存在局限性，特别是在心脏功能被部分替代时。最后，一部分超声心动图参数结合临床和血液动力学评估可以用来预测哪些患者可能成功脱离MCS。
表2：超声心动图用于急性机械循环支持
小结
超声心动图和LUS可以帮助快速评估急性呼吸困难和低血压患者，并有潜力改变的临床医生对于AHF和心源性休克等危重症患者的评估和管理(表3)。由于适应症相关数据证据的缺乏，目前AHF指南对于在急诊监护中广泛使用超声心动图技术的推荐仍是谨慎的,检查结果的解释需要高度专业化、深入的心脏病理生理学知识，在重症患者群体中不明智的应用可能会造成危害。
表3：建议对急性监护中疑似AHF的患者进行初步心肺超声评估
关键点
?过度依赖传统的临床发现和症状可能会延迟急性心力衰竭(AHF)的诊断，延长合适的治疗的时间
1.超声心动图和肺超声检查有助于提高AHF患者的诊断准确性和监测对干预的反应。
2.肺部超声检查可快速评估多种疾病，包括肺水肿、胸腔积液和气胸。
3.超声心动图的应用已超出稳定患者的传统应用，在急症和紧急情况下得到广泛应用。
4.在AHF中，超声心动图可用于评估心包积液、右心室扩张、左心室收缩功能、明显瓣膜异常，以及潜在的心内异常团块的存在。
5.超声心动图也可用于监测心原性休克患者的治疗。
文献译自:10./nrcardio..56
复旦大医院心内科专家门诊一览表
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第95期
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