*仅供医学专业人士参考
由于心脏局部复杂的解剖结构，导管消融左室顶端(LVsummit)的室性心律失常是非常具有挑战的。解剖发现，主动脉瓣左冠窦与右冠窦小叶间三角（R-LILT）临近LVsummit，遂近期国外学者报道部分起源于LVsummit的室性心律失常可以于R-LILT部位消融成功。然而，目前对R-LILT消融成功的室性心律失常，电生理特征仍了解甚少。
近日，首都医科医院马长生教授团队中，以梁卓、刘旭为第一作者、王云龙、马长生为通讯作者完成的R-LILT临床电生理研究于《HeartRhythm》杂志在线发表。该研究详细探讨了R-LILT消融成功室性心律失常的起源部位，心电图特点，标测和消融特征。
方法学
28例于R-LILT消融成功的室性心律失常纳入本研究。所有患者首选于最早心内膜部位消融，如消融无效，于R-LILT消融，如仍无效，则于心外膜心大静脉/前室间隔静脉（GCV/AIV）消融。标测流程图见图1。28例病例中，9例心外膜summitCV标测成功，并且为最早心室激动部位，相对应的最早心内膜部位2例位于肺动脉左窦（LC）,7例位于R-LILT。19例心外膜summitCV标测失败，最早心内膜部位6例位于LC,13例位于R-LILT。8例最早心室激动位于LC的患者，均于该位置消融失败。
R-LILT消融成功心电图、标测和消融特点
R-LILT消融成功病例，我们发现如下特征：
1）R-LILT消融成功的室性心律失常心电图表现多变（图1），多数心电图胸前导联移形较早，类似左室流出道起源表现，V1导联呈RS型（R波增益0.35±0.09mV）；RS比值0.35±0.27）。同时I导联多以R波为主（R波增益0.41±0.26mV），其中14例表现为特征性的M型（图2）。
图1.12导联心电图
图2.心内和心外膜多部位标测。应用U型弯于R-LILT标测到最早心室激动，靶点局部电位可见收缩期前电位
2）应用U型弯的动脉逆行方式，多数成功消融靶点位于R-LILT顶部，并可记录到双心室电位（图2，图3）
图3.三维超声和二维影像证实R-LILT成功消融靶点位于小叶间三角顶部。动脉逆行或穿间隔到达靶点方式
3）由于部分病例于心外膜summitCV标测最早，同时该位置起搏标测与自发图形相似，R-LILT起搏与自身图形不像。R-LILT消融成功的病例，室性心律失常起源部位可能为心外膜的summitCV(图4)，而R-LILT消融可能避免心外膜消融的相关并发症
图4.腔内图提示室早最早激动部位为summitCV，同时该部位起搏与自发图形相似，而R-LILT起搏与自发图形不像。二维影像提示summitCV与R-LILT临近，R-LILT消融成功
4）解剖上LVsummit基底部位于LC和R-LILT之间，当最早心内膜激动部位位于LC，但起搏不像自身室性心律失常同时消融无效时，应考虑其起源于LVsummit,R-LILT行解剖消融可能对这部分病例有效，即使R-LILT不是最早心内膜激动部位（图5，图6）
图5.心内膜面，LC和R-LILT临近，summitCV起源的室性心律失常当LC最早但消融无效，可考虑于R-LILT行解剖消融
图6.二维影像,三维标测、CT和示意图均证实，summitCV位于LC和R-LILT之间
标测和消融特点研究局限性
1）只有9例病例行summitCV的心外膜标测；2）28例病例均于R-LILT消融成功，但不能说明起源LVsummit心外膜的室性心律失常，均可于R-LILT消融成功
综上所述，R-LILT消融成功的室性心律失常具有独特的心电生理特点。应用U型弯的动脉逆行方式，可于R-LILT成功解剖消融起源于LVsummit基底部的部分室性心律失常。
作者：刘旭首都医科医院推荐阅读
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