Niagara瀑布样T波伴多种心电图表现 - 心律失常

TUhjnbcbe - 2022/1/2 15:57:00

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Niagara瀑布样Ｔ波伴多种心电图表现一例患者女性，６４岁。因反复头昏、阵发全身抽搐１月余，加重３天入院。病程中抽搐发作时表现为突然意识丧失、四肢抽动、双眼向上凝视，持续数分钟到２０ｍｉｎ，可自行消失。严重时每日发作数次，伴大小便失禁。无言语、肢体运动及感觉障碍。既往患高血压病３年，无心脑疾病史。入院体格检查：血压１３６／９０ｍｍＨｇ，腹平软，上腹轻压痛，心肺及神经系统正常。辅助检查：心脏超声示左房扩大。心肌酶、肌钙蛋白Ｉ、心电图、头颅ＣＴ正常。入院后经核磁共振（ＭＲＩ）检查诊断右侧小脑半球、枕叶内侧面急性期脑梗死。予依那普利、尼莫地平、辛伐他汀、阿司匹林、美托洛尔等治疗。患者头昏短期内消失，无抽搐，活动如常。但心电图反复出现显著变化，主要表现：入院当日心电图（图１）示Ⅰ度房室传导阻滞（ＡＶＢ）；Ｑ－Ｔｃ间期延长（５９０ｍｓ）；Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ｖ３～６导联Ｔ波非对称性倒置，以Ｖ４～５导联为著。入院第７天心电图（图２）示Ⅰ度ＡＶＢ、Ｑ－Ｔｃ间期延长，上述倒置Ｔ波加深、加宽，部分有切迹，且Ⅰ、Ｖ２导联Ｔ波也变宽、倒置，而ａＶＲ、Ｖ１导联直立Ｔ波变高加宽，并出现单发或成对、多源室性早搏，伴Ｒ　ｏｎ　Ｔ，全导联Ｔ波振幅高低电交替。入院第８天及１１天早晨心电图（图略）示Ｑ－Ｔｃ间期延长，原变化Ｔ波均恢复，但出现心房扑动。入院第１１天中午及１２天心电图（图３）再现巨大Ｔ波，偶发室性早搏伴Ｒ　ｏｎ　Ｔ，并出现高度ＡＶＢ、偶发房性早搏。动态心电图也示入院第３天１４时１７分至２２时４１分（先后伴阵发性高度ＡＶＢ、室上性心动过速）、第４天０４时５０分至０８时１６分（期间出现成对、多源室性早搏）均出现上述巨大Ｔ波，全监测中存在Ｉ度ＡＶＢ，共发生６８８次房性早搏，其中１１次成对出现。与之同步的动态血压监测示血压升高。患者于入院１１天突发心室颤动猝死。讨论　Ｎｉａｇａｒａ瀑布样Ｔ波是指常见于颅脑病变的一种特殊形态的巨大倒置Ｔ波，是心室复极异常的一种特殊心电图表现。本例急性脑梗死诊断明确，心电图完全符合Ｎｉａｇａｒａ瀑布样Ｔ波特征：①倒置Ｔ波常出现在Ｖ４～Ｖ６导联，也可发生在肢体导联。而ａＶＲ、Ｖ１、Ⅲ导联Ｔ波可宽而直立；②Ｔ波演变迅速；③倒置Ｔ波宽大畸形，开口及顶部都增宽，振幅多＞１．０ｍＶ；④不伴ＳＴ段改变及病理性Ｑ波；⑤Ｑ－Ｔｃ间期显著延长，常延长２０％以上；⑥常伴快速室性心律失常。既往报道Ｎｉａｇａｒａ瀑布样Ｔ波多持续数日后随临床病情改善自行消失。而该例却监测到反复阵发性出现，短时持续１０ｍｉｎ左右，长时也仅持续数小时，Ｔ波不仅形态巨变，更加体现动态剧变的演变特点，存在明显不同。Ｎｉａｇａｒａ瀑布样Ｔ波罕见于阿－斯综合征，由高度ＡＶＢ所致者也少有报道。本例所见的高度ＡＶＢ仅随巨大Ｔ波间歇出现，均发生在白天，同步监测血压升高，患者无脑缺血及阿－斯综合征表现，且在其消失期间，巨大Ｔ波仍反复出现，提示患者病程中反复发作的阿－斯综合征并不是导致Ｎｉａｇａｒａ瀑布样Ｔ波的原因。目前认为Ｎｉａｇａｒａ瀑布样Ｔ波的发生与交感神经过度兴奋有关，而大量儿茶酚胺释放入血形成的儿茶酚胺风暴可直接损伤心肌、引起心外膜冠状动脉的痉挛造成广泛的透壁性心肌缺血。临床有报道急性脑卒中并巨大Ｔ波者中９２．４５％伴肌钙蛋白Ｔ增高，８６．７９％伴肌酸激酶同功酶增高，且与冠心病所致者存在明显不同，甚至少数Ｎｉａｇａｒａ瀑布样Ｔ波患者尸检中可见心内膜下心肌缺血、小面积坏死等。故本例ＡＶＢ考虑是严重下壁心肌缺血、损伤时由Ⅰ度ＡＶＢ进展而来，应视为Ｎｉａｇａｒａ瀑布样Ｔ波产生过程中的严重伴发症。这与既往的因果关系认识有所不同，未见有类似报道。临床少见有Ｎｉａｇａｒａ瀑布样Ｔ波伴病理性Ｑ波，室性早搏及阵发性多形性室性心动过速、Ｔ波电交替、完全性左束支传导阻滞等单一表现的个案报道。而本例罕见同时伴多种心图表现阵发性出现：除上述高度ＡＶＢ外，多源、成对室性早搏伴ＲｏｎＴ较频，说明心肌的异位兴奋性增强，在透壁性心肌缺血时危险极高；Ｔ波电交替提示心电不稳定，由室性早搏诱发者，说明室性早搏可使原本缺血的心肌复极更异常。两种表现均极易导致恶性室性心律失常甚至猝死；三种室上性心律失常虽风险相对较低，但增加病情的复杂性。Ｎｉａｇａｒａ瀑布样Ｔ波本身既是心脏性猝死的预警性心电图表现之一，同时再合并多种心电图表现，更增加病情的复杂性和危险性，需引起临床高度重视。本例集上述心电学特征成为猝死极高危个体，已反复发作阿－斯综合征，病情凶险，难免发生猝死。

肖志华镇沅彝族哈尼族拉祜族自治县人民医

中国心脏起搏与心电生理杂志