心肌桥(MB)是一种常见的先天性冠状动脉异常，其主要累及左前降支(LAD)中远段，在收缩期使肌桥冠状动脉段收缩。心肌桥通常被认为是良性的，因为LAD的冠状动脉供血主要发生在舒张期，并且大多数MB患者确实是无症状的。然而许多研究提示MB在某些患者亚群中具有潜在的血流动力学意义，常有一些病例报告暗示MB与各种心血管疾病之间可能存在联系，包括心肌缺血，血管内皮细胞功能紊乱和变异性心绞痛（VSA），急性冠脉综合征，左室功能不全，某些类型的心肌病，室性心律失常甚至是心源性猝死（SCD）。这些发现激起了人们对MB和心血管异常之间关系的进一步研究的兴趣。然而目前仍不清楚MB的存在是否导致了致死性的室性心律失常（LTVA）的风险增加，特别是对于使用植入式心律转复除颤器(ICD)进行SCD一级或二级预防的LTVA风险最高的患者。因为LTVA及其最常见的后果SCD共同构成了重大的公共卫生问题，占所有心血管死亡的50%。因此本研究的目的是探讨MB对ICD治疗的患者长期临床结局的可能影响，尤其
这项回顾性研究分析包括名为了一级（n=23）和二级（n=）预防心源性猝死而植入植入式心脏复律除颤器的患者。冠状动脉造影显示明显的MB为收缩期挤奶表现伴有明显的动脉受压。主要终点为需要植入式心脏复律除颤器治疗的首次LTVA或者心源性猝死，评估中位数为4.5(2.2-7.1)年。在随访期间，37.9%的患者发生LTVA，22.1%的患者造影发现明显的MB;与非冠心病患者相比，这组患者年龄更小，冠状动脉危险因素和缺血性心肌病发生率更低，变异性心绞痛患病率更高，左室射血分数更高。KaplanMeier分析显示，与无明显MB的患者相比，有MB的患者无心血管事件的发生率显著降低。多因素分析显示，血管造影明显存在MB的患者与LTVA的发生独立相关(风险比，4.24;95%CI,2..55;P0.)。
研究设计与人群：
该单中心回顾性观察研究纳入了年1月至年1月在横滨城市大学医学中心进行ICD植入术以一级或二级预防SCD的患者人群。由于在本研究中MB的存在是通过冠状动脉造影(CAG)确定的，因此排除了没有可分析的CAG图像的患者。此外为了尽可能地辨别出MB对室性心律失常的真正影响，也排除了有严重左室功能障碍和由此导致的室性心律失常并接受心脏再同步化治疗的患者。所有患者均根据其潜在的心脏病接受标准的药物治疗。主要终点为需要植入式心脏复律除颤器治疗的首次LTVA或者心源性猝死。并由经验丰富的电生理学家分析其心电数据并根据每个心律失常事件的发生速率和形态特征以及终止室性心动过速的设备治疗类型，将LTVA分为室性心动过速或室颤。本研究中使用的ICD系统由美敦力(Minneapolis,MN)、波士顿科学(Marlborough,MA)、雅培血管(MountainView,CA)、BIOTRONIK(Berlin,Germany)和ElaMedical(Montrouge,France)制造。该研究方案由横滨市大学医学中心的机构审查委员会批准。
心肌桥：
用CAG评估MB以明确MB的存在。在冠状动脉内注射硝酸异山梨酯可使相邻的非肌桥冠状动脉段血管扩张从而加重收缩期肌桥冠脉狭窄，因此冠状动脉内注射硝酸异山梨酯可获得2张血管造影图。血管造影上明显MB被定义为伴有明显动脉受压的收缩期挤奶现象，定量冠状动脉造影的定义为[{舒张期最小管腔直径收缩期最小管腔直径}/舒张期最小管腔直径，%)20%(图1)。除了动脉受压指标外，MB患者的冠状动脉长度也通过定量冠状动脉造影进行测量。
统计分析：
使用JMPPro12(SASInstituteInc.，Cary,NC)法进行统计分析。对于分类变量，数据以频率和百分比表示;对于连续变量，数据以标准差表示。分类比较采用chissquare检验或Fisher精确检验。连续值的比较采用unpairedStudentt检验，或Wilcoxon秩和检验。生存分析采用KaplanMeier法和log-rank检验。用Cox比例风险回归模型分析风险比和95%CI以确定与LTVA相关的因素。在应用Cox比例风险回归模型之前，对每个变量进行互补对数-对数图评价比例风险假设。p＜0.05被认为有统计学意义。
基线特征和临床结果：
本研究筛选了例连续接受ICD植入术的患者;其中25例因缺失或无CAG图像而被排除。(18医院行CAG;7例患者因年龄太小或太老而未行冠脉造影)因此，共有例ICD患者接受一级(n=23)或二级(n=)预防治疗而被纳入本分析。ICD植入术后的随访时间长达17.8年(中位[四分位数范围]:4.5[2.27.1]年)。在此期间，53例(37.9%)患者发生LTVA(46例行ICD治疗室性心动过速和房颤，7例行SCD治疗)。
CAG检出31例(22.1%)MB。定量冠状动脉造影显示MB长度为35.6±12.1mm，动脉受压为39.7±19.6%。
除了合并LTVA患者的左室射血分数(LVEF)更低，血管造影上明显的MB更易受累外，在合并和不合并LVTA的患者中的基线特征、ICD植入术时用药及ICD植入术指征(一级或二级预防)均相似。（表1）
致死性室性心律失常相关因素：
单因素分析显示：低LVEF、血管造影明显MB、降低心脏通道疾病的发病率和更高的一级预防率与LTVA相关(表2)。在包括所有变量在内的多变量分析中，低LVEF和血管造影明显MB与LTVA的高风险独立相关(表2)。
在限制ICD治疗进行一级预防的患者的敏感度分析中也观察到了类似的结果(危险比，14.53;95%CI，1..31;P=0.02)同样还有进行了二级预防，或缺血性心脏病(缺血性心肌病[ICM]和VSA)的患者也观察到相似结果(表3和4)。
有心肌桥和无心肌桥患者的致死性室性心律失常：
血管造影明显MB的患者年龄更小，VSA患病率更高，ICM发生率更低，冠状动脉危险因素(高血压、血脂异常和糖尿病)更低，既往心肌梗死(MI)事件和既往经皮冠状动脉介入术及治疗冠心病(CAD)和/或心力衰竭的药物(如血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、他汀类、受体阻滞剂、抗糖尿病药物、利尿剂)均更低，和更高的保留性LVEF（表5）。
尽管如前所述，血管造影明显MB患者的临床表现相对良性，但LTVA在血管造影明显MB的患者中比非血管造影明显MB的患者更常见(77.4%vs26.6%，p;0.)。Kaplan-Meier分析4.5(2.2-7.1)年的中位随访期(四分位数范围)显示，血管造影明显MB患者的无心血管事件发生率明显低于无MB患者(p0.05;log-rank为0.)(图2)。
当分析仅限于ICD治疗的一级预防(%vs.25.0%，log-rankP=0.04)或二级预防(70.8%vs.26.9%，log-rankP=0.)或缺血性心脏病(ICM和VSA)患者(72.2%vs.34.8%，log-rankP=0.)时，这一发现仍适用。值得注意的是，在ICD进行一级预防治疗的患者中，血管造影明显MB的所有患者均经历了LTVA，提示血管造影明显的MB对LTVA发生的有潜在影响。
多变量分析也保留了血管造影明显的MB和LTVA之间的相关性，校正了有和无血管造影明显的MB患者之间的几个临床差异:模型1校正了ICM(阻塞性CAD)、VSA、既往MI、既往PCI和LVEF;模型2校正了年龄、高血压、血脂异常和糖尿病;模型3根据医疗情况进行了调整(血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、他汀类、受体阻滞剂、抗糖尿病药物、利尿剂)(表6)
虽然由于样本量小，无法对MB的特性进行充分的分析，但是MB长度在合并LTVA的患者中较未合并LTVA的患者中更长(37..0mmvs28.83.8mm,P=0.09)。而两组患者的动脉受压情况没有明显差异(39..6%vs39..5%，P=1.00)，主要原因是存在选择偏倚(本研究仅评估了MB患者血管造影显著的动脉受压)。
血管造影明显的MB是植入式心律转复除颤器患者LTVA的独立决定因素。准确评估和诊断MB可以提高对可能发生不良心律失常事件的高危患者的识别，并使这些患者受益于更紧密的随访和靶向治疗。
原文：JAmHeartAssoc.;9:e.DOI:10./JAHA..
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