心律失常是一种常见的心脏疾病，它的发生，主要与两个因素有关：心脏的起搏与传导。
本文中，我们尝试通过一个生活中的例子，来勾勒心律失常的轮廓。
在中国缺水地区的农村，有一种叫做“水车”的取水工具，人们通过推动转盘，将水从低处引至高处灌溉农田。
这种大型水利设备一般需要几十名工人共同参与。其中的每个工人就像是一个心肌细胞，在第一线直接推动水车的，我们称之为心室肌细胞。
这么多人在一起工作，必须要有一个人来发号施令，协调大家步调一致，水车才能像一个方向转动完成取水的工作。这个发号施令的人，我们叫做“司令”，在心脏中我们称之为“起搏点”。
正常人的起搏点在窦房结。在窦房结的命令下，心肌有规律的收缩，我们称之为窦性心律。
在各种因素的影响下，如交感神经系统亢进，内环境紊乱等，“司令”的工作受到影响，发出命令的频率可能快、也可能慢。但心脏还“司令”的领导下工作，我们称之为“窦性心律不齐”。
“司令”的命令需要通过“传令兵”才能传达到每个心肌细胞。心脏内有一些细胞分化为这种“传令兵”，它们的主要工作就是把起搏点的冲动传导到参与收缩的心肌细胞，从而产生收缩。传导异常可以导致多种多样的心律失常。
如果“传令兵”办事时总是拖拖拉拉，或者干脆私自将“司令”的命令给隐藏起来，可能导致水车的转动节奏减慢甚至暂时停止，我们称之为传导阻滞。
如果“传令兵”在向前方传递命令时，还向其他方向传递命令，而这个命令在“传令兵”中绕了一圈，又转了回来，我们称之为折返。这时候推水车的工人就惨了。“司令官”本来是令行禁止，可由于存在折返，不停的有循环的命令传过来，他们就不停的在推水车，水车的速度增快。发生在心房或房室结的折返，我们成为室上性心动过速。
但有时因为转动的速度太快，水车的水槽来不及盛水，总体取水量反而减少。临床上看到的就是心率增加但心排血量下降。有的时候，因为不止有一个“传令兵”，工人们可能会受到主渠道之外的小道消息影响，工作节奏或快或慢，同样可以影响取水（心排血量），我们称之为旁路传导。
在正常情况下，窦房结是天生的“司令”。
但总有些人认为“王侯将相，宁有种乎？”在一定的条件下，他们总要抢夺话语权，影响水车的工作节奏，我们称之为异位起搏点。
如果这个抢夺话语权的人发生在“司令部大院”，对众多工人而言，接到的仍然上级传达的命令，因此工作的状态基本不变。我们称之为房性早搏。如果“司令部大院”里面很多人都随便发布命令，而工人们（心室肌）对接到的任何一个上级领导的命令都要服从，因此心跳的节律，强弱都没有任何规律，我们称之为心房纤颤。
如果工人们（心室肌）在某些情况下——如饥寒交迫（缺血、缺氧）、内环境紊乱（高钾血症）——根本就不想听从上级领导的命令，却争相发布号令，就会发生室性心律失常。如果只有一个或几个异己分子，但“司令”还依旧控制着大局，也就是说水车转动的基本节律还在，可能发生仅仅室性早搏。如果异己分子们成功抢夺了话语权，掌握了水车的节奏；或者“司令部”的命令通过病态的“传令兵”在心室内发生了折返，都有可能发生室性心动过速。此时，水车的取水效率会大大下降。但这还不是最危险的时候。
如果每个异己分子都不能掌握主要节奏，各个人自行其事，转盘不能向一个方向转动，心肌也不能形成一个有效的收缩，我们称之为室性纤颤。还有一种情况，工人们既没有听到来自“司令部”的声音，在一定时间内，也没有其他人站出来号令大家，因此心室肌干脆不工作了，我们称之为心室静止。无论是心室纤颤还是心室静止，水车都完全失去了取水功能。临床表现就是血液循环停止，心脏、大脑等重要脏器没有血液灌注，随时可能发展至猝死，是最危急的心脏疾病，需要立即心肺复苏。
尹明
医院南楼急诊科
副主任医师、副教授
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