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年6月24日上午，第九届湖北省心脏介入论坛上，来自首都医科医院的马长生教授同与会专家回顾近几年快速心律失常导管消融领域的研究进展。
房颤导管消融在过去的5年间，房颤的导管消融适应证在不断扩大。对于阵发性房颤，各大指南都认为可以直接进行房颤消融，而不需要在药物治疗无效后使用；对于房颤合并心衰的患者，导管消融从过去的Ⅱb类推荐上升为Ⅱa类；对时间大于1年以上的长程持续房颤，也是Ⅱa类推荐。自年中国正式开展导管消融术，如今已经有了飞跃性的发展，年房颤导管消融数量达到了28,例。虽然消融数量在增长，但一些问题仍然存在。
导管消融中存在的问题1.导管消融能否改善患者预后？
来自瑞典的最新注册数据结果显示：导管消融相较于未消融的患者，缺血性卒中发生率下降50％，死亡率下降61％。在瑞典这样高房颤抗凝药物治疗率的国家，即使与药物治疗对比，导管消融组的优势也如此显著，由此我们可以认为导管消融能够改善患者预后。此外，AATAC-AF研究也显示，导管消融能够降低心衰（合并房颤）患者住院率和死亡率。
2.75岁以上是导管消融禁忌？
年HeartRhythm上发布的一项研究显示，对于75岁以上的高龄房颤患者，消融术后78％维持窦律患者停用抗凝，卒中／出血发生率为3％（未消融组16％）。
3.手术是否安全？
今年在EurHeartJ杂志上发表的ESC-EHRA房颤消融长期注册研究，纳入了欧洲27国家中心的例接受导管消融的房颤患者，院内并发症发生率7.8％，院内死亡1例，左房食管瘘1例。由此可见，导管消融术的安全性有了很大改进。
4.国内经验
来自南京医科大学的经验显示，对86例持续房颤患者，进行PVI+CTI后复律，左房高密度标测低电压区／移行区进行个体化消融，疗效更佳。该研究结果于年在CircAE杂志上发表。
来自首都医科医院的“2C3L”相关研究，作为第一项比较PVI联合线性消融和CFAE消融的RCT，研究中较高的线性消融阻滞率保证了消融效果，并解释了与STARAFⅡ不同的结论。
5.导管消融后相关问题
年Lancet杂志上发表的ADVICE研究结果显示，腺苷指导PVI能够提高PAF消融成功率；而同年EurHeartJ杂志上，来自日本的UNDER-ATP研究结果显示，腺苷指导PVI未提高消融成功率。来自弗吉尼亚大学的研究显示，超声指导穿刺降低血管并发症。MayoClinic对例重度肺静脉狭窄的患者随访3年，结果显示球囊扩张组和支架组再狭窄率分别为49％和25％。今年HeartRhythm杂志上，对美国FDAMAUDE数据库的研究显示，压力导管增加左房食管瘘发生率，其原因有待明确。
安贞经验1.房颤导管消融的未来取决于安全
年5月～年6月，首都医院房颤中心共完成例（12,例次）房颤导管消融，仅1例院内死亡（术后2天大面积脑梗死，2个月后抢救无效死亡）。年1例患者院外死亡（疑诊左房－食管瘘），年1例开胸确诊左房－食管瘘，术后6天死亡。年6月1例术后30天确诊左房－食管瘘，开胸术后7天正在康复。
2.“心随律动，安全倍增”
中国心律学会计划于年～年，开展“房颤射频消融安全倍增”计划。作为阶梯整群随机对照试验，目标是将导管消融并发症降低50％。并发症包括：死亡、需穿刺引流或外科处理的心脏压塞、脑卒中、左房－食管瘘及需要外科处理的其他并发症。
室性心律失常的导管消融导管消融的适应证在不断扩大，对于有症状的室早可以进行导管消融，如今国内对室早患者的消融数量也有了大幅增长。年JACC杂志上的一篇对例频发室早无心衰患者的研究显示，对患者进行5年随访，24hHolter最高四分位数的室早患者心衰增加48％，死亡率增加31％，支持室早的消融，但作为观察性研究，需要更大样本量的研究来支持。
年EHJ杂志上的研究显示，导管消融相较于ICD治疗，全因死亡率和猝死率相似。而对于器质性室速ICD植入的患者，导管消融明显优于药物治疗。DANISH研究显示，ICD未降低缺血性心衰死亡率，对指南提出了质疑。对器质性室速导管消融安全有效，且保证安全的前提下，可以进行多次消融。年JACC杂志上，一项对12个中心，例器质性室速消融患者的研究显示，其中有例（5％）在消融术后早期死亡（术后1个月内）。室速由于死亡率高、难度大，成为治疗上的重大挑战。
今年Circulation杂志报道的一项研究，对18例VT/PVC消融患者，在消融前后接受头部DWI-MRI检查，发现有58％的患者在左室心内膜消融后出现脑栓塞。新的技术也在不断发展，一项对25例接受心外膜消融的患者，应用新型实时压力／频率监测辅助心包穿刺，均穿刺成功，仅1例出现延迟心包积液。
对于严重心衰患者，室速消融安全可行；对血流动力学不稳定器质性室速患者，可以在LVAD辅助下消融；运用个电极片组成的电极背心对室颤进行标测的新技术，结果显示15例消融患者中13例术后无法再诱发室颤；妊娠合并室性心动过速，虽然指南中将消融作为Ⅱb类推荐，但在充分评估患者状况，医院自身条件后，仍可进行导管消融，甚至多次消融，为孕妇和胎儿带来最大获益。
综上，马长生教授总结指出，临床理念的建立至关重要，同时必须严格遵循规范的诊疗流程，联合技术进步，确保临床的安全性。
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