题11
下列哪种抗心律失常药物可以促进心房颤动的发生：A.腺苷B.奎尼丁C.普罗帕酮D.胺碘酮A
解析：腺苷可以诱发心房颤动。其他3个抗心律失常药物是用于治疗心房颤动的。腺苷通过激活不同的腺苷受体（A1，A2a，A2b，A3）而作用广泛。在心血管方面有两个重要的应用。第一是冠心病，可以用于腺苷负荷检查，而帮助诊断冠心病及用于血流储备分数（FFR）的检查。这些应用的基础是腺苷有扩张冠状微动脉的作用。另一个主要作用是心律失常方面。腺苷广泛用于依赖于房室结SVT的急性终止，主要通过激活A1受体，减缓或阻断房室结传导；更重要的是，半衰期极短，作用时间小于20s，安全性好。腺苷在电生理方面的主要副作用是可引起心房颤动。无创性诊断方面，心房颤动发生率约为0.41%。有创电生理方面，特别是患者有传导异常，心房颤动发生率可达10%左右。腺苷引起心房颤动的机制是开放心房肌钾通道，缩短动作电位时程（APD）及有效不应期。
题12
下面哪种组织的动作电位升支是由内向的钙离子流产生的：A.心房
B.房室结C.His束-浦肯野纤维D.心室E.旁路（此图与试题无关）
B
解析：房室结的0相除极是钙通道，窦房结也是钙通道，题中其他选项均是钠通道。这是一个基本知识，但是临床应用很重要。
窦房结和房室结，0相除极速度慢，相对不应期长，传导速度慢，但传导安全性比较好。单纯钠通道阻滞剂（如利多卡因、美西律）对窦房结和房室结的影响很小。另外，两种药物（氟卡尼和心律平）主要阻断钠通道，所以影响也比较小，但氟卡尼能阻断Ikr，可能对窦房结和房室结也有一点作用，不过不明显。心律平能部分阻断β受体，所以也有部分作用。总之，钠通道阻滞剂对窦房结和房室结的影响比较小。
例如，一个年轻的预激患者发生快速心房颤动的时候，不能使用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和洋地*，但是所有的钠通道阻滞剂甚至包括胺碘酮都可以使用（指南将胺碘酮除外，但胺碘酮静脉使用主要是钠通道阻滞作用，对旁道有肯定的阻断作用，所以不是完全不能用)。
另一方面，单纯钙通道阻滞剂，如地尔硫卓，对心室肌、心房肌的传导速度影响很小，但是会缩短动作电位，对心室肌动作电位的平台期有影响，改变心室肌动作电位时程，改变有效不应期，但是对0相除极没有影响。对正常心室肌、希-浦系统和旁路的传导没有任何影响。
题13
26岁女性，妊娠12周时，因运动诱发的室性期前收缩伴明显症状而就诊。希望避免这种妊娠时的心悸症状。她从未接受过抗心律失常药物治疗，并担心服用任何可能累及胎儿的药物。心电图提示存在右室流出道室性期前收缩。
应该推荐下列哪种药物：A.胺碘酮B.决奈达隆C.地高辛D.普罗帕酮E.索他洛尔E
解析：对于孕妇来说任何药物都有副作用，应尽量少用药，尽量挑选对于胎儿影响小的药物。
对于孕妇用药分为A、B、C、D、X五类。A类：是最安全的，对孕妇没有副作用。B类：动物实验证实没有副作用。C类：危险性不能排除。D类：对孕妇及胎儿有副作用，在妊娠期间尽量避免使用D类及以下级别药物。
索他洛尔是B类，对右室流出道室性期前收缩有效，具有β受体阻滞作用，延长QT间期，可以延长有效不应期。地高辛虽然是C类，但使用时间长久，临床观察对胎儿没有明显作用，但对右室流出道室性期前收缩没有作用，所以不能选。地高辛对室上性心动过速有效，若孕妇有室上性心动过速时可用地高辛。无射线消融可有效，医院。
普罗帕酮为什么不能用，普罗帕酮是C类，如果有A、B类，最好不用C类，只有在没有挑选时才用C类，并且一定要考虑使用普罗帕酮对孕妇的获益要远大于可能的伤害。
题14
下面哪种情况不是心脏转复除颤器（ICD）植入适应证？
A.45岁男性患者，心肌梗死病史2年，左室射血分数（LVEF）25%，心功能I级（NYHA）
B.33岁女性患者，诊断为非缺血性心肌病，LVEF35%，心功能Ⅲ级（NYHA）
C.65岁男性患者，既往有心肌梗死病史，因晕厥入院，发现有持续性室性心动过速（VT），需要给予利多卡因和多次体外电击复律
D.69岁男性患者，既往有心肌梗死病史，LVEF45%，曾经发生心脏停搏，经体外电击后存活
E.55岁男性患者，既往有心肌梗死病史，非持续性室性心动过速（VT），LVEF37%，电生理检查可诱发持续性VT
C
解析：ICD指征很重要。ICD在很多时候是挽救患者生命的唯一可靠措施，但是价格昂贵，有一定副作用，所以一定要掌握好指征。心律失常性猝死风险高的患者要积极推荐，心律失常性猝死风险不高，或证明了ICD不改善预后的患者，或预计ICD风险太高的患者要避免误植入ICD。
这个题目很难，但是可以帮助大家复习思考ICD指征。初看觉得A、B、C、D、E五种情况都是很确切的ICD指征，有一级预防指征，也有二级预防指征。我们对五个选项逐个分析讨论。
A：45岁男性，2年前患心肌梗死，目前射血分数（EF）为25%，心功能I级。
无晕厥、VT、心室颤动、心搏骤停病史，不是二级预防指征。没有强调是否长期正规药物治疗（估计已经正规药物治疗）。一级预防主要看左室射血分数，但是一般心功能Ⅱ级和Ⅲ级的患者积极推荐，心功能Ⅳ级需要慎重（主要指终末期心力衰竭，多数患者在病情稳定后，症状缓解，心功能改善Ⅱ~Ⅲ级时可以积极考虑ICD）。心功能I级患者ICD指征较严，指南要求EF低于30%。所以这个患者ICD作为缺血性心肌病猝死一级预防指征确切。图14-1为美国最新指南关于缺血性心肌病患者猝死一级预防的推荐（急性心肌梗死后40~90d或以后）。
B：33岁女性，非缺血性心肌病，EF35%，心功能Ⅲ级。
这个选项是讨论非缺血性心肌病的ICD指征。非缺血性心肌病猝死风险比缺血性稍微低一点。最近有一点争议，DANISH研究总的人群ICD不降低总死亡率，但是年龄68岁的亚组猝死和总死亡率都显著下降，而且最新的美国指南对于EF小于或等于35%，心功能Ⅱ级或Ⅲ级患者，积极推荐ICD进行猝死一级预防（I类推荐，A级证据）。
C：心肌梗死病史、有晕厥、VT，虽然没有说心功能和射血分数，猝死风险高，是确切的二级预防指征。但C选项标明患者是持续性室性心动过速，且需抗心律失常药物和频繁电击治疗，说明病情尚不稳定。我们经常强调ICD不能作为急救措施，心力衰竭和心律失常病情都稳定以后才考虑ICD植入手术。所以该选项是正确答案。
最新美国指南对这个也有明确说法。Ⅲ类推荐，有害，C级证据：无休止室速心室颤动患者，在充分有效控制室性心律失常之前不应植入ICD，以免频繁电击治疗。
D：69岁男性患者，既往有心肌梗死及心脏停搏经体外电击后存活史。该患者ICD植入属二级预防指征，Ⅲ类推荐。
E：55岁男性患者，既往有心肌梗死病史，非持续性VT，LVEF37%；电生理检查可诱发持续性VT。该患者ICD植入属缺血性心肌病患者猝死一级预防的推荐。
题15
29岁男性，因发作性晕厥就诊。该患者在慢跑时突发意识丧失，跌倒后意识恢复。无使用其他药物史，无吸*史，患者的父亲在41岁铲雪时猝死。体格检查未见明显异常，其心电图如图15-1所示。
结合病史、体格检查及心电图，该患者最有可能的诊断是：
A.致心律失常性右室心肌病
B.右室流出道（RVOT）室性心动过速
C.肥厚型心肌病（HCM）
D.长QT间期综合征
E.J波综合征
A
解析：心电图V1、V2导联可见较为明显的Epsilon波。Epsilon波是诊断致心律失常性右室心肌病（ARVC）的一个特异性高ECG标志，但只在约50%的ARVC患者ECG中出现。Epsilon波有时会在除V1~V3导联之外的导联上出现。此外，心电图也显示来源于右室的室性期前收缩，是诊断ARVC的另一证据。心脏结节病患者的心电图也可能出现Epsilon波。结节病患者常有房室传导阻滞，且室性期前收缩为多源性，即来源于左室，也可能来源于右室，或两者共存。而ARVC患者一般只有来源于右室的室性期前收缩。
ARVC心电图的其他表现有V1~V3导联T波倒置。但本题中患者的T波普遍倒置，所以T波倒置在这个病例的诊断价值不高。
其他选项不会出现Epsilon波。另外，虽然RVOT室性心动过速也会引起晕厥，但比例不高。该心电图QT间期不长，且初次发病年龄较大，不支持遗传性长QT间期综合征。也不支持J波综合征，一是心电图上没有J波，二是晕厥发生在运动时，而J波综合征的晕厥多发生在睡眠或静息状态中。
来源：心动稳心
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