患者于双十一当晚约心仪的女生到宿舍里吃酸菜鱼火锅（木炭），表白遭拒（女生吃了几口便借故离开）。
患者情绪低落，电话约朋友过来喝酒，朋友约1小时前到达，发现患者侧卧在床上，意识模糊，全身酒气，呼吸急促，地上有较多呕吐物，无咖啡样物，火锅木炭仍未熄灭。
急呼10。
一本正经说病例
基本信息
男，8岁。因「意识模糊，恶心，呕吐伴有呼吸急促1小时」，由10医生送来急诊。
诊治经过
10现场测血糖6.8mmol/L。考虑患者急性酒精中*，不排除急性一氧化碳中*转来急诊。
生命体征
昏睡样，呼之能睁眼；不言语；口唇、指端红；双侧瞳孔等大等圆，直径约.5mm，对光反射迟钝。
颈软；双肺呼吸音粗，无啰音。心率次/分，心律齐，无杂音。腹平软，按压无明显痛苦表情；肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不合作，肌张力低。生理性反射存在，病理性反射未引出。
辅助检查
血压96/44mmHg，R30次/分，P次/分，SPO90%。
急查血常规
白细胞18.71*10^9/L、N%90%，HGBg/L、PLT47*10^9/L，hs-CRP15.4mg/L。
血气分析（面罩高流量吸氧下）
pH7.50↑,二氧化碳分压3.35kPa↓,氧分压1.00kPa↑,碱剩余-5.30mmol/L↓,标准碳酸氢盐18.40mmol/L,碳氧血红蛋白浓度31%，乳酸4.3mmol/L。
生化+心酶
天门冬氨酸氨基转移酶46U/L↑,肌酐umol/L↑,尿素氮10.7mmol/L↑,碳酸氢根离子0.6mmol/L,钙.16mmol/L,葡萄糖6.60mmol/L↑,钾离子4.40mmol/L,钠离子.0mmol/L,氯离子.0mmol/L↑,肌酸激酶U/L,肌酸激酶同工酶0U/L,乳酸脱氢酶35U/L，肌钙蛋白-I0.05ng/mL，D-二聚体1.85mg/L。降钙素原0.3ng/mL。NT-proBNPpg/mL。
胰腺功能两项未见异常。
心电图
图片来源：作者提供
急诊颅脑CT未见明显异常。
初步诊断及治疗
碳氧血红蛋白明显升高，考虑急性一氧化碳中*，急诊予高压氧治疗1小时。
治疗后患者神志较前好转，诉仍有头晕，胸闷，乏力不适，继续予催醒，补液，营养脑细胞等对症支持治疗。
病情反转
笔者正在暗自得意，觉得处理这种病人是小菜一碟的时候，患者朋友再次来到办公室……
患者再次逐渐出现意识模糊，呼吸急促，伴有全身发绀。
再次体查
血压/80mmHg，R36次/分，P18次/分，SPO86%，昏睡样，全身皮肤，粘膜微绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约.5mm，对光反射迟钝。心肺腹体查无明显异常发现。
到底发生了什么？下一步该做什么检查，该怎么治疗？
复查血气分析
pH7.45,二氧化碳分压4.35kPa,氧分压14.00kPa↑,碱剩余-1.30mmol/L,标准碳酸氢盐.40mmol/L,碳氧血红蛋白浓度3%，血氧饱和度8%,乳酸.3mmol/L。
翻看患者尿常规：亚硝酸盐（++）,余无异常。
难道是亚硝酸盐中*？
急查高铁血红蛋白浓度：3%！！！
赶紧予1%亚甲蓝1～mg/KG+50%葡萄糖液40mL中于15min内静脉注射完毕，并予维生素C4g加入10%葡萄糖mL中静脉滴注。
患者神志逐渐转清，皮肤，粘膜发绀消退，呼吸平顺。观察1天后患者无明显不适，要求出院，嘱门诊继续高压氧治疗。
哪些原因会导致亚硝酸盐中*？
急性亚硝酸盐中*的发病率近年来虽有下降趋势，但仍是常见内科急症之一。多为误食亚硝酸盐或进食含有亚硝酸盐的食物所致，该病来势凶猛，严重者可危及生命。
硝酸盐外观与食盐、白糖相似，在北方地区易误作食盐，而在南方地区误作白糖也时有发生。据文献统计，在我国「以误食亚硝酸盐而致中*占首位」。
食品加工时，常用硝酸盐作为肉类和鱼的发色剂，使腌制品呈肉红色，但如加入过量并被还原为亚硝酸盐，即可引起中*。有文献报道，酱卤肉类中熟猪肉制品的亚硝酸盐含量合格率仅为40.54%，明显低于非猪肉制品（凤爪）和定型包装肉制品（火腿）。此外，食用小白菜等含亚硝酸盐较高的蔬菜，也可引起中*。
亚硝酸盐中*症状有哪些？
亚硝酸盐致死量约为3g。中*潜伏期短,一般食后0.5～3.0h起病,短者可于10～15min起病。硝酸盐摄入0.～0.5g即可出现中*症状。
亚硝酸盐经口摄入30min左右即可达峰，半衰期约lh；经肠道吸收入血后，使正常的血红蛋白中的Fe+氧化为失去携氧能力Fe3+，形成高铁血红蛋白血症而致机体组织缺氧。
由于大脑对缺氧最敏感，故中枢神经首先受累。患者出现头晕、头痛、反应迟钝、嗜睡，甚至昏迷等。
亚硝酸盐还可使血管平滑肌松弛，引起血压降低。
体内高铁血红蛋白在15%以下时，临床症状不典型；达15%～30%时为轻度中*，出现紫绀，口唇、甲床、舌等处呈蓝紫色，头痛，疲乏无力；30%～50%时为中度中*，出现心动过速、呼吸浅快、轻度呼吸困难；达50%～70%时为重度中*，出现反应迟钝、意识障碍、呼吸抑制、心律失常、酸中*，病情进一步发展可出现休克、昏迷、呼吸衰竭，重度中*可出现肾损害，甚至危及生命。
亚硝酸盐中*的临床表现和实验室检查通常不典型，确诊要依靠高铁血红蛋白浓度或亚硝酸盐含量检测来确定。无法开展上述检测时，准确的病史对于诊断非常重要，尤其是进食后群体发病，出现无法用其他疾病解释的、吸氧无法改善的、与PaO不一致的紫绀时，应高度怀疑亚硝酸盐中*。
另外，中*者的动脉血呈典型巧克力棕色，暴露于空气中不变色。结合尿常规亚硝酸盐阳性及高铁血红蛋白浓度测定结果,同时参考SpO与SaO相差较多的特点,可诊断亚硝酸盐中*。
亚硝酸盐中*的治疗
亚甲蓝又称美蓝，为亚硝酸盐中*特效解*剂。低浓度使高铁血红蛋白还原为二价铁的正常血红蛋白，从而发绀症状消退。应当注意的是，大剂量亚甲蓝5～10mg/kg，将起氧化作用，使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，加重中*。
亚甲蓝可经口摄入或静脉注射。静脉途径起效快，注射过程中应避免外渗而引起组织坏死。
常用量1～mg/kg，静脉注射时间＞5min，1小时后可重复应用，最大量7mg/kg。大剂量（＞7mg/kg）可引起恶心、呕吐、腹痛、心前区痛、头痛、头晕、意识不清、大汗和血压升高。
对于溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者慎用，严重肾功能不全患者禁用。
同时给予高流量吸氧以利于改善组织缺氧。维生素c可使高价铁转化为二价铁，与亚甲蓝联合应用有协同作用，轻者5g，重者8～10g加入5%葡萄糖mL静滴。
其他治疗包括维持水、电解质和酸碱平衡，防治休克、肺水肿等并发症；重症患者可行透析治疗或输新鲜血液治疗。
现在每天这么冷
医院有热水供应吗？
还在坚持规范洗手吗？
丁香园正在进行
医护人员手卫生现状调查
欢迎点击阅读原文参（吐）加（槽）
完成即可获得5丁当奖励哦
本文首发于丁香园旗下