盛医院心血管内科
在不久前我们与您分医院疑难病例系列中，肌痛、茶色尿、晕厥一例，该患者被诊断为甲状腺功能亢进症（甲亢）I治疗后的甲状腺功能减退症（甲减），伴心房颤动、横纹肌溶解症及肾功能急性损害。患者入院后给予给予制动、水化、碱化、利尿、辅酶Q10稳定细胞膜等支持治疗改善急性肾功能损害，甲状腺激素替代治疗纠正甲减。治疗过程中，患者一度出现心房颤动慢心室率，并转复为窦性心律。那么，甲状腺功能异常（甲亢和甲减）与心律失常有何密切联系呢？以下分享相关知识点评。
甲状腺功能异常常常累及多个器官系统，导致功能障碍，其中心血管系统最易受累，可出现各种类型快速或缓慢性心律失常，包括窦性心动过速、各种期前收缩、房性心动过速、心房颤动以及窦房结、窦房或房室传导异常导致的心动过缓。值得注意的是，甲状腺功能亢进或减退并不一定与快速或缓慢性心律失常相对应。
甲亢时交感神经兴奋，肾上腺素与儿茶酚胺敏感性增加；心肌细胞膜上的甲状腺素受体在甲状腺激素的作用下，直接作用于心肌细胞，使细胞内钙离子浓度增加；心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性增强，细胞内钾离子浓度降低，心肌细胞尤其是心房肌细胞的动作电位时程和有效不应期缩短。以上因素共同作用，使甲状腺功能亢进患者易发生心动过速、期前收缩以及心房颤动。
心房颤动是甲状腺功能亢进性心脏病最常见的临床症状，文献报道发生率可高达40%以上，已成为内分泌科医生最熟悉的心律失常，而甲状腺功能也是心血管内科医生筛查心房颤动病因的重要因素。由于未控制的甲状腺功能亢进易导致心房颤动的持续存在，因此，在甲状腺功能恢复正常之前，通常不考虑转复治疗，处理原则主要是心室率的控制。β受体阻滞剂是最常用的首选药物，如存在应用禁忌，可选用硫氮唑酮类或维拉帕米。关于甲状腺功能亢进伴心房颤动的患者是否需要抗凝治疗，目前意见还未完全统一。既往认为，可参照非甲亢心房颤动患者的抗凝原则进行血栓风险评估及相应治疗，但临床上仅有甲状腺功能亢进而不具备其他任何血栓栓塞风险的心房颤动患者发生卒中事件的文献报道并不少见，其中不乏年轻患者，而现有的关于心房颤动抗凝的证据多来源于普通人群，对甲状腺功能亢进伴心房颤动的特殊病患尚缺乏循证医学的科学论证。因此，年美国关于心房颤动处理的指南更新建议中提出，对伴有甲亢的心房颤动患者，如无抗凝禁忌，应给予积极的抗凝治疗，抗凝强度同普通心房颤动患者（INR2.0~3.0），其证据级别为ⅠC。
尽管多数甲亢患者易发生快速性心律失常，但甲亢患者合并缓慢性心律失常并非少见。过高的甲状腺激素水平可使窦房结处于抑制状态，长期高代谢状态使儿茶酚胺耗竭，以及甲状腺激素对下丘脑的反馈作用，可共同导致窦性心动过缓或窦房阻滞。单纯甲亢引起房室传导阻滞的原因尚不明确，甲状腺激素对心脏传导系统，特别是房室结和希氏束或有直接影响。高水平的甲状腺激素可造成心肌和传导系统内淋巴细胞浸润和非特异性水肿，甚至发生灶性坏死和纤维化，从而导致房室传导阻滞。
不论是快速或缓慢性心律失常，均以治疗甲亢为主，症状明显者可给予对症治疗，以控制、调整心室率。多数患者预后良好，少数出现严重心动过缓的患者可能需要安装临时起搏器，亦有长期甲亢造成传导系统不可逆损伤者需永久起搏治疗。
与甲亢性心脏病相似，甲状腺功能减退时，由于甲状腺激素合成、分泌不足或生物效应不足而引起心肌收缩力减弱、心排血量和外周血流量减少等一系列症状和体征，这种内分泌紊乱性心脏病被称为甲状腺功能减退性心脏病。由于体内长期严重缺乏T4，心脏等组织细胞内的Na+-K+-ATP酶和清除黏多糖酶系活性受到障碍，致使心肌细胞间质黏蛋白多糖沉积，发生心肌细胞肿胀缺血、变性坏死，肌浆膜纤维断裂，出现空泡和进行性间质水肿、细胞水肿、心肌内毛细血管壁增厚等多种病理改变。
由于甲状腺激素分泌不足或周围组织对甲状腺激素不敏感，机体的基础代谢率低下，组织器官的代谢需要及血液供应减少，心脏能量供应及耗氧量均减少，导致心搏量减少，心率减慢。由于毛细血管通透性增加及组织中嗜水性黏多糖和黏蛋白堆积，造成浆膜腔积液及全身黏液性水肿。心肌及其间质亦会发生黏液性水肿，使心肌多种酶活性受到抑制，心肌对儿茶酚胺敏感性降低，心肌内儿茶酚胺受体减少，使心肌收缩力及收缩频率下降，严重者心肌发生纤维化坏死，并可累及心脏传导系统，传导系统周围间质水肿、房室结和传导系统供血不足加重了传导系统的功能障碍，甚至发生不可逆的病理损害，患者可出现高度或Ⅲ度房室传导阻滞。此时，即使经过甲状腺素替代治疗维持正常的甲状腺功能，传导系统正常的传导功能也无法恢复，患者必须接受永久起搏治疗。
与甲亢可引起性心律失常类似，甲减时亦可发生快速性心律失常，尤其是心房颤动。有研究观察到甲减时血浆去甲肾上腺素（NE）浓度及分泌显著增高，增加了心肌缺血性损伤，减少了心肌的电稳定性，引起心房内多个异位起搏点的自律性增高，在房内传导过程发生环形折返，从而诱发心房颤动。甲状腺素替代治疗后可减少心房颤动的发作。
TSH瘤的临床特点和治疗
夜间阵发性呼吸困难，伴TSH显著增高
低钠血症，伴三系减低
孕妇白细胞升高，伴体貌改变
难以控制的高血压，伴身高不断增高
进行性下肢无力，伴肌肉骨骼疼痛
腹痛1个月，间断直立性晕厥10余天
多饮、多尿1个月，高热、意识障碍2天
肌痛、茶色尿、晕厥一例
男性儿童发现血压升高2周
（来源：《医院大内科复杂病例巡诊精粹》）
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