心衰药物治疗三步到位法
当前大规模的研究已经证实了沙库巴曲/缬沙坦（后简称ARNI）、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂（MRAs）和钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2is）在HFrEF心衰患者中的有效性，四联治疗能够降低死亡和心衰住院风险62%。我们知道传统心衰药物治疗的顺序是这样的：先ACEI/ARB，再β阻滞剂，然后MRA，再换成ARNI，最后加上SGLT2i。但是这种路径可能需要≥6个月才能完成所有推荐药物的治疗，而这些药物对心衰的有效性常在1个月内就能提现出来，如果按照这一路径花6个月时间是不是太迟了？
这里介绍一种新的心衰药物治疗路径，包括了3个步骤，一个月完成，前提是利尿剂使用情况下血管容量是正常的。
步骤1
同时开始使用β受体阻滞剂和SGLT2i进行治疗。β受体阻滞剂是治疗HFrEF最有效的药物之一，尤其是在减少猝死方面。SGLT2i在减少因心力衰竭而住院的风险中作用显著，而且这种益处（可能与其早期的利尿作用相一致）可减轻使用β受体阻滞剂后出现心力衰竭恶化的短期风险。
步骤2
第1步的1至2周内添加ARNI。如果患者收缩压mmHg，则应先评估与低血压相关的耐受性，特别是从ARB转换到ARNI。低血压可以通过重复给药（更低剂量）或同时调整利尿剂的剂量来解决。
步骤3
如果血清钾正常且肾功能未受严重影响，则在第2步的1至2周内，添加MRA。ARNI和SGLT2i对肾功能改善和血钾稳态的有利作用可能会增加MRA的耐受性。如果患者低血压不易避免，则第2步可以是加上MRA。
这三步法在适当的患者中使用，可在4周内完成所有4种药物的治疗，然后将药物滴定至目标剂量。该药物治疗顺序将快速预防死亡和减少住院作为首选目的，随后进行剂量滴定的耐受性方案，最大化了心衰药物治疗的效率。
这三步法路径是作者基于以下原理提出：（1）每种药物治疗益处的大小与其他药物的益处无关。MRA不会改变ARNI的疗效，ARNI也不会影响SGLT2i的效果。（2）药物起始剂量低也能有效降低发病率和死亡率。低剂量的依那普利、卡维地洛和依普利酮（MRA）能降低死亡或因心力衰竭住院的风险。SGLT2i的起始剂量与目标剂量相同。（3）心衰治疗的新药所产生的获益要大于现有常规药物的滴定。实际上，与β受体阻滞剂、ARNI或SGLT2i相比，ACEI/ARB的剂量增加3至7倍对死亡率的降低并没有增加。（4）正确用药顺序可以提高安全性和耐受性。ARNI可以降低ACEI/ARB肾功能不全的风险，ARNI和SGLT2i均可让MRA的高钾血症的风险降至最低。（5）因为在开始治疗后的30天内就可以看到药物治疗的许多好处，应在4周内全部加上这4类心衰治疗药物。
这种心衰药物治疗的新路径也可以针对特定情况进行个性化处理。最适合的是门诊患者，因代偿性心力衰竭住院的患者需要谨慎。β阻滞剂治疗仅应在中断静脉治疗数天且临床上血医院开始使用，这类患者两肺无啰音、无腹水且外周水肿基本消退。
原文摘要：