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彤心飞传是“心在线”与医院心脏科刘彤教授、郑州医院心内科谷云飞教授合作推出的一档深度资讯新专栏。将由刘彤教授从JACC、Circulation、EHJ、NEJM、JAMA、Lancet等国际权威杂志提供的海量信息中，每周精选出一篇最贴合国内临床现状、最能满足国内心脏科医生需求、最有指导意义、极富争议性等热点话题，由谷云飞教授整理文献资料，传达出最准确的关键点，再由刘彤教授给出精彩点评。在这里，你还可以听到谷云飞教授和刘彤教授的声音，绝对堪称美妙的享受哦。
院外心脏骤停（OHCA）导致北美地区每年近35万人死亡[1,2]。近年来发表的一些OHCA流行病学资料显示，非除颤性心律失常，即心脏停搏和无脉性电活动（PEA）占很大比例，且普遍认为这种类型的OHCA很难生还[3-5]。
在OHCA患者心肺复苏过程中，≤25%的非除颤性心律失常可转变为可除颤心律失常，如室颤或无脉性室速（VT/VF），这类患者使用抗心律失常药物（AAD）具有重要的临床和公共卫生学意义，可能会挽救部分患者的生命[6,7]。尽管AAD在VT/VF治疗过程中使用较为普遍，但对于非除颤性心脏骤停转变而成的可除颤的VT/VF，AAD的治疗价值尚不清楚。即使药物治疗有效，但延迟使用可能也无法改变长时间心室停搏或PEA后出现VF/VT的临床结果。
此外，AAD对心肌传导和不应期的影响可能会导致再次出现缓慢性心律失常或PEA，或其他不良反应。但AAD可以抑制顽固性VF/VT，有助于恢复和稳定循环，从而改善患者预后。因此，对于由非除颤心脏骤停转变为可除颤心律失常，其最佳治疗方法尚未完全明确。
新近发表在《循环》杂志（Circulation）的一项基于ALPS研究的后续分析试图解决以上疑问。ALPS研究是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，旨在评估胺碘酮和利多卡因对于电除颤无效VT/VF的作用。
研究中部分患者复苏初始为VT/VF，另一部分患者复苏初始为非除颤性心脏骤停（心室停搏或PEA），随后复苏过程中转变为可除颤性心律失常（VT/VF）。该分析试图研究这些从心室停搏或PEA转变为VT/VF的患者，应用胺碘酮、利多卡因的临床效果。主要终点为患者存活出院，次要终点为患者出院时的神经功能状态和药物相关不良反应。
例复苏初始为心室停搏或PEA患者中，例在复苏过程中转为顽固性VT/VF。其中例接受胺碘酮，例接受利多卡因，例给予安慰剂。具体研究流程见图1。在上述例接受随机药物治疗的患者中，初始为PEA者例（38%）、心室停搏者例（55%），其余76例（7%）心律失常原因不明。70%为男性，44.7%患者是有目击者的OHCA，14.7%发生在公共场所，46.1%患者接受了旁观者CPR。
图1.研究入选流程图。
三组患者出院时存活率分别为安慰剂组1.9%，利多卡因组3.1%，胺碘酮组4.1%，尽管各组间差别在1.5~2倍之间，但未见明显统计学差异（P=0.24）。在多个归因校正分析中，胺碘酮组与安慰剂组绝对差异为2.3%（95%CI-0.3~4.8%，P=0.08），利多卡因与安慰剂组绝对差异为1.2%（95%CI-1.1~3.6%，P=0.30）。胺碘酮与利多卡因组也未存在差异。
值得注意的是，根据复苏初始不同类型的心律失常（心室停搏或PEA）再次进行统计分析，AAD治疗和临床预后均无明显相关性。无论OHCA复苏初始节律为可除颤心律失常（VT/VF）或是由非除颤心律失常转为可除颤心律失常的患者，药物干预与临床预后无明显相关性。简言之，无论初始OHCA的节律为心室停搏、PEA或VF/VT，应用AAD对临床预后均未见具有统计学意义的影响。尽管如此，使用两种AAD均有提高患者生存率的趋势（见图2）。
图2.AAD对于OHCA患者生存率的影响。
此外，治疗组之间药物相关不良事件（包括血栓性静脉炎、过敏性反应、临床抽搐发作，以及治疗前24小时内需要临时心脏起搏治疗）也无统计学差异。
该研究结论提示，对于复苏过程中由心室骤停和PEA转为VF/VT的患者，虽然与安慰剂相比，胺碘酮与利多卡因对生存率的影响未达到统计学差异，但有提高生存率的趋势，且不增加药物不良事件的发生。
刘彤教授点评院外心脏骤停患者心肺复苏时，首次记录到心室停搏和无脉性电活动的患者，往往与心脏骤停发生至急救人员到位时间较长有关，这类患者预后较差。本项研究入选了这部分能够通过复苏转变为VF/VT的患者，这些患者的存活率仅为3.3%，其中约半数患者出院时有较好的功能恢复。
此外，有研究显示，由心室停搏转变为VF/VT患者的预后比由PEA转变为VF/VT患者的预后更好，对这些患者进行持续不间断的CPR可能更为重要。最后，从呼救到首次除颤的间隔时间也决定患者的临床预后。
这篇发表在circulation的文章是ALPS研究的后续分析，结果显示，以胺碘酮和利多卡因为代表的AAD并未显著改善这类患者的临床预后，虽然统计学上未得到显著差异，但由于存活事件发生率低，样本量相对较小，AAD可能有一定获益，且无其他相关不良反应。
本研究的局限性：1）是一项RCT的事后分析，其研究结果需要以谨慎态度进行分析；2）这些患者存活比例相对较小，本研究的样本量可能不足，如果抗心律失常药物可将患者绝对预后改善提高2%，至少需要入选例以上的患者，这在临床上的入选难度是很大的；因此该研究得到阴性结果的主要原因可能是研究效力不足。
?专家简介刘彤，医院心脏科主任医师，副教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线