室性心律失常急诊处理（1）
1、室性心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。血流动力学不稳定的室性心律失常应行直流电转复。若转复无效，或在最大能量电击后复发，可静脉应用胺碘酮后再次电复律。血流动力学相对稳定者，根据临床症状、心律失常性质，选用适当药物及非药物治疗策略。2、对于非持续性室性心动过速（NSVT）患者，通常治疗基础心脏病比治疗心律失常本身更重要。研究表明对于NSVT患者应用抗心律失常药物、射频消融不能获益。因此不主张对无症状的NSVT患者过度治疗。3、获得性QT间期延长伴TdP：硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注用于预防复发，直至TdP减少和QT间期缩短至ms以内。静脉及口服补钾，将血钾维持在4.5~5.0mmol/L。与心动过缓相关的TdP，予以临时起搏治疗。未行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性LQTS或冠心病患者。4、先天性QT间期延长伴TdP：β受体阻滞剂可作为首选药物(I类适应证，B级证据)，急性期即可开始应用。5、伴短联律间期的多形性室速，血流动力学稳定者首选静脉应用维拉帕米终止发作。维拉帕米无效者，可选用静脉胺碘酮。血流动力学不稳定或蜕变为室颤者即刻电除颤。6、室速/室颤风暴是指24h内发作3次及以上室速/室颤的危重状态。
附图：
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恶性心律失常恶性心律失常是指心律失常造成血流动力学的不稳定而危及生命。恶性心律失常是一种致死率非常高的疾病。据我国流行病学调查,在所有自然死亡的人数中,猝死约占10%或更多,其中心源性猝死占猝死总人数的50%~60%,位居猝死发生率之首。大部分心源性猝死的发生与恶性心律失常相关，所以恶性心律失常的致死率非常高。恶性心律失常的原因可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），心肌病，心肌炎和风湿性心脏病为常见病因，心力衰竭或急性心肌梗死。大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病。大多数急重症心律失常都有诱因，如内环境紊乱，多脏器功能衰竭等。恶性心律失常主要是快速性室性心律失常。在有基本健康或自主神经功能障碍的人中发生的心律失常也很常见。
恶性心律失常包括：
（1）心室颤动及心室扑动：心脏失去有效收缩，不能排血，为心脏骤停的常见形式之一；
（2）心室停搏：心脏完全停止收缩；
（3）起搏点向下移位：从窦性心动过速转为交界性心律，终于转为心室自搏心律，为心脏起搏点衰竭之征；
（4）反复发作的持续性室性心动过速：绝大多数的室性心动过速为致命性心律失常，容易导致血液动力学障碍，引起心力衰竭或心源性休克；
（5）预激综合征合并心房颤动：当连续两个预激搏动的最短时距（R-R）≤ms时，则可能发生心室颤动；
（6）并发晕厥的病态窦房结综合征；
（7）并发阿-斯综合征的三度房室传导阻滞；
（8）其他引起心脏性晕厥、左心衰竭及休克的心律失常。每种疾病的爆发都有一定的病因，治疗前需要了解其发病原因，才能对症下药，那么，恶性心律失常的原因是什么呢？恶性心律失常常见的雷区
一、有没有地雷：如何判断哪些患者是否会发生恶性心律失常？
二、要爆炸吗，如何看待已经发生的心律失常？
三、爆炸了怎么办？
一、有没有地雷：如何判断患者是否会发生恶性心律失常？
恶性心律失常的发生与基础心脏病的严重程度有关，与急性情况的严重程度有关，与既往有无恶性心律失常病史有关。此外，还有医源性恶性心律失常。器质性心脏病是恶性心律失常的雷阵。任何器质性心脏病都有可能发生恶性心律失常。心肌缺血和心功能不全是两个主要雷阵。因此，我们遇到急诊患者首先应回答下面的问题：是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？二、要爆炸吗，如何看待已经发生的心律失常？
对于这一问题，我们首先要看这种心律失常是否造成了血流动力学障碍。例如：是否存在意识不清？有无低血压、休克？是否有心肌缺血症状？是否发生了急性心衰？如果有血流动力学障碍的话，说明这个雷已经爆炸了。这是要求我们尽快地判断病情并给与治疗措施。抢救措施要快，对于快速心律失常多采用电复律。如果没有血流动力学障碍或者有轻度血流动力学障碍，说明雷还没有爆炸。这时我们有较充分的时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法；处理的余地较大，可选措施多；要注意观察，必要时终止其发作以防病情恶化。对于血流动力学稳定的宽QRS心动过速，在急诊情况下的诊断步骤为：（1）病史：能否提供既往发作的情况，是否与此次相同，当时是如何考虑诊断的？（2）12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据；（3）不要求作出十分精确的诊断：如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可。宽QRS心动过速无论机制为哪一种，处理原则在指南中是相同的。在病史和体检方面，既往心肌梗死时非常重要的考量因素。心肌梗死在前，宽QRS心动过速在后，几乎均为室速。左室射血分数凡重度下降者，发生室速的可能性增加。=室房分离=
=室速：食管导联示室房分离=
=左后分支型室速=
=持续性室速心电图=多形性室速是更可能爆炸的雷。
多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。对于血流动力学不稳定者应该按照室颤处理。
血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长：伴QT延长者为尖端扭转型室速（TdP），不伴QT延长者为多形性室速；二者的鉴别非常重要，直接影响急诊处理。
=多形性室速=
=伴QT延长的多形性室速=
=TdP持续发作=
=RonT型室性期前收缩诱发TdP=
发生获得性长QT的危险因素包括：老年、女性、心脏和其他基础疾病、电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）、肝肾功能异常、心动过缓或伴长间歇的心律失常、使用了一种以上的QT间期延长药、遗传易感性。如果患者存在≥3种因素即为高危。
哪些疾病可以造成QT间期延长呢？首先是心脏病，包括心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心衰等；另外，脑卒中、脑炎等其他疾病也可以造成QT间期延长。
三、爆炸了怎么办？
对于尚未爆炸的雷应采取及早分析、预防措施：识别高危患者，进行监测；治疗原发疾病，纠正诱因；对于已经爆炸的雷应及时救治、减少并发症。
恶性心律失常的诊治特点及临床处理
患者的情况往往很急，我们没有时间详细了解病史并做相应检查。即便情况允许，能够得到的病史资料也常常十分有限。作为急诊的接诊医生，没有更多的时间去请示或等待会诊，一切要根据血流动力学状态行事，判定与救治紧密结合。
室颤/无脉搏室速：
抗心律失常药首选胺碘酮；
利多卡因也可以用；
若为扭转型室速，考虑使用镁剂。
血流动力学稳定的单形宽QRS心动过速：
若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米、腺苷；
有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律；
也可用抗心律失常药：建议用胺碘酮，不推荐常规用利多卡因。
长QT引起扭转型室速：
停用一切可引起QT延长的药物；
静脉补镁：若已经造成心脏骤停，1-2g硫酸镁用5%GS10ml稀释后快速静注；以后2g/-ml液体静注，以后可持续静滴；
静脉补钾：最好补到血钾水平4.5-5.0mmol/l；
心动过缓者可用临时起搏器：起搏频率超过90次/分；
等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素；
胺碘酮等药物属于禁忌。
不伴QT延长的多形性室速：
病因治疗；
缺血者可使用β受体阻滞剂，利多卡因；
其他情况可用胺碘酮、利多卡因等；
血流动力学不稳定者及时考虑电复律。
总之，对于恶性心律失常患者的急诊处理，血液动力学状态是决定处理策略的重要因素；原发疾病和诱因的处理是根本；要积极使用电复律；正确应用抗心律失常药物。
来源于haoyisheng
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