诊疗经验-我之见即一孔之见
1.经鼻高流量氧疗（highflownasalcannula，HFNC）
HFNC是一种新型呼吸支持方式[1]，气体流量最大可调至60～70L/min，FiO2为0.21～1.0可调。与普通氧疗相比，HFNC能够降低低氧性呼吸衰竭患者的气管插管率和病死率[2]。因此，当普通氧疗装置不能纠正低氧血症、不耐受无创正压通气或出现以下情况时可以选择HFNC治疗：轻中度低氧血症（mmHg≤PaO2/FiOmmHg）；无紧急气管插管指征；生命体征相对稳定；血流动力学不稳定、多脏器功能衰竭或神志不清楚等患者避免使用HFNC；对伴有轻度通气功能障碍（pH≥7.3）患者可以谨慎应用，但要做好随时更换为无创或有创正压通气的准备[1]。
新型冠状病*肺炎（coronavirusdisease，COVID-19）患者多存在咳嗽症状，因此，我们建议对于这类患者使用HFNC时应佩戴医用外科口罩并尽量闭口经鼻呼吸。此外，研究结果显示高流量鼻导管连接松动是造成患者呼气扩散距离明显增加的重要原因[3]，因此，在使用HFNC应注意紧密连接鼻导管，临床使用时由于管路自身有一定重量，有时会拉扯鼻导管造成移位，可通过固定夹或挂绳固定管路以减轻管路重量。高流量鼻塞导管型号的选择原则是导管直径应小于等于患者鼻孔的50%。
单纯COVID-19患者应尽量避免不必要的雾化吸入治疗。合并慢阻肺或哮喘患者确需雾化吸入时，首选干粉吸入器和压力定量吸入器+储雾罐。
应用HFNC治疗后应严密（1～2h）监测疗效反应，若持续出现以下情况应及时更换为无创或有创正压通气：呼吸频率30次/min；SpO%～90%；胸腹矛盾呼吸或（和）持续辅助呼吸肌肉活动；pH7.35；PaCOmmHg。[4]
2.无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation，NPPV）
无创通气时使用密闭式面罩并使用病*过滤功能的热湿交换器（heatandmoistureexchanger，HME），或应用可在吸气和呼气端放置过滤器的双管路呼吸机；面罩贴合面部紧密，避免非故意漏气。面罩佩戴和摘除前设置呼吸机于待机状态。[5]
NPPV在使用中可能导致气溶胶传播，体外模拟实验发现NPPV会导致患者1m范围内呼出气体气溶胶的扩散，而且随着漏气量的增加和吸气压力的增高，扩散范围亦会扩大[6]，NPPV治疗时仍需要严格控制医疗环境，并时刻警惕和监测医务人员的感染风险。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组.成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应
用专家共识.中华结核和呼吸杂志,,42（2）:83-91.
[2]FratJP,ThilleAW,MercatA,etal.High-flowoxygenthroughnasalcannulainacutehypoxemicrespiratoryfailure.NEnglJMed,,（23）:-.
[3]HuiDS,ChowBK,LoT,etal.Exhaledairdispersionduringhigh-flownasalcannulatherapyversuscpapviadifferentmasks.EurRespirJ,,53(4).
[4]中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.新型冠状病*感染重型及危重型患者呼吸治疗相关操作防护措施专家共识[J/OL].中华结核和呼吸杂志,,43(04):-.
[5]中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会,中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组,中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学学组.严重急性呼吸道感染常规呼吸支持治疗的临床指征与院感防控.中华结核和呼吸杂志,,43(03):-.
[6]HuiDS,HallSD,ChanMT,etal.Noninvasivepositive-pressureventilation:Anexperimentalmodeltoassessairandparticledispersion.Chest,,（3）:-.
对于糖尿病病患者合并新型冠状病*肺炎（CoronaVirusDisease，COVID-19）的患者，需糖尿病饮食，积极治疗基础疾病，监测血糖并积极控制，根据病情变化进行药物方案的合理调整。一项中国湖北省例COVID-19患者进行了回顾性多中心研究，其中例患者存在T2D，T2D患者需要更多的医疗干预，死亡率显著升高（7.8%对2.7%；校正危险比1.49）和多器官损伤较非糖尿病个体明显。此外，血糖控制良好（血糖变异性在3.9-10.0mmol/L范围内）与血糖控制不良（血糖变异性上限超过10.0mmol/L）（校正危险比1.49）的个体相比，死亡率显著降低。与任何其他感染一样，控制不当的原有糖尿病会促进继发感染，并导致与高血糖相关的急性并发症，感染会使病情恶化。感染新冠病*的糖尿病患者更有可能患有潜在的合并症，包括高血压和心血管疾病。同时，感染新冠病*的糖尿病患者容易出现并发症，包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性心脏损伤、急性肾损伤（AKI）、继发感染和休克，以上因素共同导致糖尿病患者COVID-19的不良预后，故积极治疗基础疾病，监测血糖并积极控制，对改善COVID-19的预后有重要意义。
年1月12日世界卫生组织（WHO）将此次引起疫情的病*命名为“新型冠状病*”（简称-nCoV），年2月11日WHO又正式将新型冠状病*感染的疾病命名为“CoronaVirusDisease，COVID-19”。COVID-19疫情在全球蔓延，但目前尚无针对-nCoV肺炎病因治疗的临床特效药物，目前的治疗方案采用有创和无创氧气支持及抗生素等支持性治疗[2-3]。此外，许多患者接受了超说明书范围用药或同情用药，包括抗逆转录病*药、抗寄生虫药、抗炎药和恢复期血浆[4-8]。已经获批和在研的药物可能具有治疗新冠病*的潜力，它们包括法匹拉韦（favipiravir）、利巴韦林（ribavirin）、瑞德西韦（remdesivir）和galidesivir、羟氯喹(hydroxychloroquine)。
洛匹那韦/利托那韦是一种抗HIV药物，作用机制是阻断HIV蛋白酶。SARS-CoV-2和HIV都需要一种称为蛋白酶的酶才能具有传染性。先前的研究已发现蛋白酶抑制剂洛匹那韦（lopinavir）和利托那韦（ritonavir）对治疗HIV感染者有效，这使得许多人猜测它们是否也可能有效地抵抗SARS-CoV-2。NatureReviewsDrugDiscovery上的一篇报告称，在动物研究中，洛匹那韦/利托那韦显示能够降低导致SARS和MERS的冠状病*水平。然而，HIV蛋白酶抑制剂是否能有效抑制-nCoV的3-胰凝乳蛋白酶样蛋白酶和木瓜蛋白酶样蛋白酶尚存在争议。曹彬主持进行的一项随机试验[4]发现，对于COVID-19重症患者，与单独采用常规支持治疗相比，在常规治疗的基础上加用洛匹那韦-利托那韦并未出现临床状况改善或死亡率降低，也未能减少咽喉部检出的病*RNA。这些早期数据将为未来开展研究评估该方案和其他药物对SARS-CoV-2感染的疗效提供指导。SARS治疗中曾将洛匹那韦-利托那韦与其他抗病*药联，目前也正在MERS-CoV中研究联合用药，而在COVID-19治疗中将洛匹那韦-利托那韦与其他抗病*药联用可否增强抗病*效果，改善患者临床结局仍有待确定。
瑞德西韦是一种核苷类似物的前体药物，可在细胞内代谢生成对病*RNA聚合酶具有抑制作用的三磷酸腺苷类似物，最初是为治疗埃博拉病*而研发，其对几个病*科具有广谱抗病*活性，包括丝状病*（如埃博拉病*）和冠状病*（如SARS-CoV和MERS-CoV），并在这些冠状病*的非临床模型中显示出预防和治疗效果。在一项纳入53例来自美国、日本、加拿大和欧洲（意大利、法国、荷兰）的重症COVID-19患者的回顾性分析[9]结果显示，68%的患者在氧气支持类型方面得到改善，有创通气患者的死亡率降至18%。该研究虽然显示了瑞德西韦似乎具有一定的改善效果，但缺少安慰剂组或不用药组的对照观察，缺少病*载量等重要的病*学指标评价其抗病*疗效。我国进行了一项在武汉10家医院的名平均年龄65岁的成人患者中进行的抗病*药物瑞德西韦治疗的随机双盲对照试验[10]。试验结果显示，与安慰剂相比，瑞德西韦未能加速新冠疾病重症住院患者的恢复。美国过敏和传染病研究所（NIAID）主持的一项临床试验[11]，在包含名COVID-19患者的临床试验中，接受瑞德西韦的晚期COVID-19患者的康复速度快于接受安慰剂的患者。
氯喹被广泛用于治疗疟疾，同时氯喹可增加内体的PH值同时干扰冠状病*的细胞受体糖基化来阻碍病*感染。因为羟氯喹和氯喹具有相似的化学结构和作用机制,已有研究证明羟氯喹其免疫调节作用或有助于控制危重症患者晚期发生的细胞因子风暴[12]，能限制SARS-CoV-2病*的体外复制、具有抗病*作用[13]，同时副作用比氯喹小，随后就有学者做了实验，发现羟氯喹似乎比氯喹有更强的抗COVID-19的作用[12]。法国进行了一个36例病例的开放实验，发现羟氯喹实验组在使用药物第六日鼻咽样本病*转阴率比非特异性治疗组高（70%/12.5%），同时还添加使用了阿奇霉素作为治疗，提示羟氯喹也许对治疗COVID-19有效[14]。但36例病例数量太少，还是非双盲随机对照试验。在纽约市一家大型医疗中心研究了羟氯喹使用和插管或死亡之间的关联，这项观察性研究[15]显示，羟氯喹给药与插管或死亡构成的复合终点的风险大幅度降低或增加无关。基于目前的报道，理论上说氯喹/羟氯喹是有效的，但是现有的临床数据实在是太少，尚需在Covid-19患者中进行羟氯喹治疗的随机双盲对照试验。尽管有效性证据不足，但氯喹、羟氯喹和阿奇霉素仍被用于治疗和预防COVID-19，美国食品药品监督管理局（FDA）已授权COVID-19患者紧急使用氯喹和羟氯喹，但医师和患者应意识到该药物潜在的严重不良反应-恶性心律失常。多项研究报道[16-19]显示氯喹、羟氯喹及阿奇霉素联合使用时，部分COVID-19患者的QT间隔显著延长，这意味着存在恶性心律失常甚至猝死的风险。我国第7版COVID-19诊疗方案提出了磷酸氯喹的详细的用药方案同时，指出心血管疾病患者禁用氯喹。
年5月28日，NicoleMKuderer等人在国际顶级医学期刊Lancet在线发表题为“ClinicalimpactofCOVID-19onpatientswithcancer(CCC19):acohortstudy”的研究论文，该研究[20]收集了来自美国，加拿大和西班牙的18岁及以上已确诊为SARS-CoV-2的活跃或先前恶性肿瘤患者的数据。主要终点是诊断COVID-19的30天内的全因死亡率。
初步报告表明，有恶性肿瘤病史或活动肿瘤病史的患者感染SARS-CoV-2和发生与COVID-19相关的并发症的风险可能会增加。然而，初始报告受样本量，地理区域和缺乏对癌症患者总体的研究结果的通用性。
抗癌治疗，类固醇等支持药物以及癌症本身的免疫抑制特性可能会削弱癌症患者的免疫能力。他们可能还会对免疫调节药物继发的感染产生增强的免疫反应。此外，癌症患者通常年龄较大（例如，年龄≥60岁），且患有一种或多种严重的合并症，使他们面临与COVID-19相关的发病率和死亡率增加的风险。鉴于全世界的癌症盛行和SARS-CoV-2的高传播性，迫切需要了解COVID-19的病程以及影响癌症患者临床结局的因素。
在这项队列研究中，收集了来自美国，加拿大和西班牙的18岁及以上已确诊为SARS-CoV-2的活跃或先前恶性肿瘤患者的数据。另外收集了有关基线临床状况，药物，癌症诊断和治疗以及COVID-19病程的数据。主要终点是诊断COVID-19的30天内的全因死亡率。该研究使用逻辑回归分析评估了结局与潜在预后变量之间的关联，该分析针对年龄，性别，吸烟状况和肥胖症进行了部分调整。
在研究期间有名患者符合标准。中位年龄为66岁，其中名（30％）年龄在75岁或以上，男性名（50％）。最普遍的恶性肿瘤是乳腺癌（[21％]）和前列腺（[16％]）。名（39％）患者接受了积极的抗癌治疗，而名（43％）是活跃的癌症。
在分析时（年5月7日），有名（13％）患者死亡。在逻辑回归分析中，与部分调整后的30天死亡率增加相关的独立因素是：年龄增加（风险比为1·84），男性（风险比为1·63），吸烟状况（风险比为1·60），合并症数（两个与否：风险比为4·50），活动性癌症（进展与缓解：风险比为5·20）和接受阿奇霉素加羟氯喹的治疗（风险比为2·93）。种族，肥胖状况，癌症类型，抗癌治疗类型以及最近的手术与死亡率无关。
总的来说，在患有癌症的COVID-19的患者中，30天全因死亡率很高，并且与一般危险因素和癌症患者特有的危险因素有关。需要更长的随访时间以更好地了解COVID-19对癌症患者预后的影响，包括继续进行特定癌症治疗的能力。
参考文献
[1]ZhuL,SheZG,ChengX,QinJJ,etal.AssociationofBloodGlucoseControlandOut