经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
课程由7位国内知名电生理术者轮流主讲。通过结合具体临床案例，从术前心电图解析、术中电生理鉴别诊断及导管消融策略等环环相扣的步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升专业素养。
本期主讲
石亮
首都医科医院
哈特瑞姆心脏医生集团
指导专家
刘兴鹏教授
首都医科医院
哈特瑞姆心脏医生集团核心专家
对于阵发性房颤（PAF）射频消融术后复发的患者，尤其是远期复发，应该采取怎样的消融策略，目前仍没有明确统一的方案。尤其当电生理检查时，发现双侧肺静脉仍维持隔离状态，就更会使我们一筹莫展，陷入不知从何入手的窘境。今天，结合我们中心近期完成的两例PAFredo病例，和大家谈一谈我们中心有关这方面消融策略的思考。
病例一
临床资料
男性，68岁，因“阵发性心慌8年，再发半年”入院。该患者在8年前诊断PAF，于我院行射频消融，术后一直维持窦律。半年前因再发心悸，医院行ECG检查提示AF，当时建议再次消融，患者未同意。3个月前因头晕行脑CT检查，诊断“左颞叶皮质下梗塞”，于神经内科住院治疗期间，心电监护上仍可见房颤发作。故此次在脑梗3个月后同意再次消融治疗。既往有肥厚型心肌病史。
入院ECG如图1所示：
图1半年前复发房颤的心电图
择期行PAF再次消融，于左房使用Pentaray导管行高密度标测及电生理检查，显示左侧肺静脉维持隔离，右侧肺静脉电位有所恢复（图2）。首先完成右侧肺静脉再次隔离消融，并将肺静脉前庭部位一些碎裂电位均消除干净。Pentaray显示肺静脉内电位消失，起搏验证双侧肺静脉传出阻滞。
图2左房高密度标测，右侧肺静脉电位恢复
之后进行房颤的诱发。将大头导管置入SVC，将Pentaray导管置入右下肺静脉，给予异丙肾静点，并在异丙肾的排空期给予ATP20mg弹丸式注射，诱发出房颤。激动标测显示左房激动明显快于右房，因此将目标锁定于左房。使用Pentaray导管于房颤节律下再次行左房高密度激动标测及基质标测，可见左房后壁存在有连续、低幅、碎裂的电位，并且离散度大，几乎占满房颤周长（图3）。故考虑后壁为房颤驱动灶（Driver）所在部位，因此接下来的目标是消融后壁Driver。
图3房颤时左房后壁标测到的Driver区域
在左房后壁消融过程中，可见房颤节律逐渐转变为规则的房速节律，证实此处消融有效（图4）。鉴于左房后壁广泛存在此种低幅、连续的碎裂电位及低电压区域，故决定行左房后壁Box隔离。
图4后壁消融过程中房颤周长变规则
在后壁Box消融过程中房速终止，恢复为窦性心律。起搏验证后壁Box隔离（图5）。
图5起搏验证左房后壁Box隔离
图6重复异丙肾+ATP诱发，未再发作房颤
后壁Box隔离后，再次给予异丙肾+ATP试验，未再诱发房颤（图6）。此次术后随访1年，患者未再发作任何房性快速心律失常。
病例二
男性，71岁，因阵发性心悸17年，加重2周入院。该患者年11月于外院行PAF射频消融，术后6个月复发。年10月于我院再次行PAFredo消融，此次仅再次行CPVI，未干预其他部位。3年前再发PAF，间断服用胺碘酮、阿替洛尔、倍他乐克。2周前因再发心悸，为进一步治疗入院。发作时心电图（图7）显示房颤律相对规则。
图7复发房性心律失常的心电图
因该患者此次为第三次射频消融，且复发的ECG考虑房速，不除外二尖瓣峡部依赖的房速，故首先进行Marshall静脉无水酒精消融。这样做有两个好处：一，有助于消除左肺静脉前缘及二尖瓣峡部的触发灶；二，有助于二尖瓣峡部的阻断。
完成Marshall静脉酒精消融后，窦律下左房高密度标测显示左房二尖瓣峡部广泛低电压区，双侧肺静脉均维持隔离（图8）。然而起搏验证，二尖瓣峡部未完全阻断（图9）。
图8Marshall静脉无水酒精消融后左房高密度标测，二尖瓣峡部广泛低电压区
图9分别起搏CS远端及近端，及起搏大头导管证实二尖瓣峡部线未阻断
于二尖瓣峡部标测，起搏下行二尖瓣峡部补点消融。仅一点消融后即可见到二尖瓣峡部被阻滞。再次起搏验证，二尖瓣峡部线达到双向阻滞（图10、图11）
图10
图11分别起搏大头导管、CS远端及近端，证实二尖瓣峡部双向阻滞
二尖瓣峡部双向阻滞后，给予异丙肾+ATP试验，未诱发肺静脉外触发灶。
将Pentaray置于左房行基质标测，于间隔峡部的低电压区域内可以记录到非常延迟的双电位，考虑到此类电位往往有致心律失常特性，是潜在的房性心律失常维持基质，故于此处行心房基质改良，均质化消融，消融后可见双电位消失（图12）。
图12间隔峡部记录到非常延迟的双电位，消融后双电位消失
接下来，因患者有来源于SVC的早搏，又对该患者进行SVC隔离，并行三尖瓣峡部的消融（图13）。至此，对所有可能的触发灶均进行了经验性消融。此次术后随访至今已经6个月，患者心律平稳，未再发作房早、房速。
图13上腔静脉隔离及三尖瓣峡部消融
讨论
这种房颤射频消融术后大于1年的复发定义为远期复发，远期复发的发生率报道具有较大差异：Tzou等[1]报道，PAF或持续性房颤（PsAF）行PVI及非PV触发灶消融后，3年成功率为85%，5年成功率为71%；而一项包含超过名患者，19项研究的Meta分析[2]显示，单次消融，PAF3年成功率54%，非PAF为42%；多次消融后长期成功率达80%，平均每个患者消融1.5次。
PAFredo时首要目标仍然是肺静脉的再次隔离。一项Meta分析[3]显示，AF复发者中，86%至少有一根PV传导恢复；而无AF复发患者中，这一比例为59%。Lin等[4]研究发现，在≥3次消融的AF患者中，超过90%会有至少一根PV传导恢复。另一项对例消融复发患者的研究中[5]，仅25人（16.4%）维持PV隔离（PVi），其余PV传导恢复（PVr）。对PVi者行心房基质或诱发的AT/AFL、非PV局灶消融，随访19±15个月，成功率PVivsPVr组=56%vs76.3%(p=0.)，对PVI复发AF者，非PV病灶消融可使成功率＞50%，但PVr者成功率仍更高，这也证实了再次PVI的重要性。寻找到传导恢复PV的意义是，可以去除掉来自PV的触发灶。
在隔离PV后，寻找非PV源性触发灶也非常重要。Santangeli等[6]报道，11%的消融患者存在非PV触发灶，常见的非PV触发灶有二尖瓣环、卵圆窝、欧氏嵴、界嵴及SVC等。RASTA研究[7]比较了PVI+非PV触发灶消融，及PVI+基于CFAE的基质消融，结果显示PVI+非PV触发灶1年成功率优于后者。异丙肾+ATP的诱发方式是比较好的，也是我们中心目前采取最多的方式。它既可以评价肺静脉是否存在隐匿性传导，又对起源于右房界嵴、SVC的非PV触发灶有很好的诱发作用。
LA后壁也被认为是AF的触发部位，在AF维持中起着重要作用。后壁消融具有可行性，但成功率及长期效果在不同的研究中存在差异。最近的一项RCT研究[8]显示，PVI+后壁隔离并不改善PsAF的成功率，对于存在顶部折返，或后壁有AF基质的PsAF或redo患者，可考虑后壁隔离。
然而事实上，消除PV和非PV触发灶对于复发的AF，尤其是PsAF可能是不够的。异常的心房基质可能是AF维持的主要原因，因此对这些患者应考虑心房基质的消融，但目前指南对基质消融尚无统一共识。
医院，对于redo的PAF患者，我们基本采取如下的消融流程：首先检查双侧肺静脉，如有恢复，再次隔离肺静脉；之后给予异丙肾+ATP诱发并检查有无肺静脉外触发灶，如诱发出房颤，消融肺静脉外可能的触发灶，并在房颤节律下行Driver的标测及消融；如未诱发房颤，窦律下行左房高密度标测，行基质消融。希望通过这样的流程，尽可能消融掉肺静脉以外触发灶及维持房颤的基质，结果可能还需要更多的观察。
参考文献
1.RostockT,DrewitzI,StevenD,etal.Characterization,mapping,andcatheterablationofrecurrentatrialtachycardiasafterstepwiseablationoflonglastingpersistentatrialfibrillation.CircArrhythmElectrophysiol;3:–9.
2.GanesanAN,ShippNJ,BrooksAG,etal.Long-termout