年10月18日，在第25届长城国际心脏病学会议上，医脉通就室性心律失常消融治疗和药物治疗的争议、最新进展及房颤患者急性冠脉综合征置入支架后联合抗栓治疗等热点问题，特别医院心内科主任杨杰孚教授。
医脉通：您如何看待室性心律失常的消融治疗和药物治疗的问题？临床中如何进行治疗决策？
杨杰孚教授：室性心律失常在临床中非常普遍。室性心律失常大部分还是良性的，尤其是室性早搏，这占了室性心律失常的大多数。室性早搏90%左右都是功能性的，而这部分早搏患者原则上不需要干预，除非症状很明显；我们通过安慰治疗之后，如果仍然症状很明显，可以考虑使用药物或导管消融治疗。
非药物治疗方面，对于非器质性心脏病合并室性心律失常的患者，包括室性早搏以及一些特发性的室速，如果药物治疗不能控制，当然需要选用非药物治疗。比如说患者的早搏很多，20小时的早搏负荷在15%-20%以上，可以考虑导管消融，因为它可以根治。对非器质性心脏病的室速患者，通常首选导管消融。当然也有药物，包括β受体阻滞剂、钙拮抗剂等，但是药物不能起到根治的作用。
对于室性心律失常且伴有器质性心脏病、心衰的患者，比如说其射血分数（EF）?35%，这部分患者有可能发生猝死。对这部分患者，如果在优化的药物治疗的基础上，射血分数仍然?35%，尤其是合并频发室早及室速，这种情况我们需要植入除颤器以预防猝死。如何合并有室内传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞，除了除颤之外，还需要抗心衰起搏，即CRT-D，也就是心脏再同步化起搏除颤器。一方面，它能够恢复心脏的同步状态，从而改善心功能；另一方面，还能够降低猝死风险，现在有证据表明预防心律失常所致猝死，ICD效果最好，优于药物治疗。
但是植入ICD之后还是离不开药物治疗。药物治疗永远都是一种基础治疗。不管是术前还是术后我们都需要使用药物。使用药物的目的是减少心律失常的发生或使室速的频率变慢，从而减少除颤器放电、延长除颤器的使用寿命。药物治疗结合非药物治疗能够最大限度改善患者的症状，并延长患者的寿命。
医脉通：能否请您介绍一下室性心律失常药物治疗方面有没有什么新的进展？
杨杰孚教授：室性心律失常药物治疗方面目前没有太大的突波。总体上，抗心律失常药物的发展处在一个瓶颈阶段。在过去二三十年间，虽然其他药物，包括降压药物、降脂药物、抗血小板药物等进展非常快，但是唯独抗心律失常药物进展不大。虽然有些新药，包括Ⅲ类的这些药物，疗效应该是比较比较好，但是副作用也比较大。目前，在室性心律失常药物方面，除了β受体阻滞剂是大家公认能降低猝死风险的药物，其他药物包括可达龙及一些新型抗心律失常药物对死亡率的影响不大。还有一些新药正在试验过程当中，现在并没有非常可靠的一种新药物，即抑制心律失常的效果很好，同时又能改善预后。
医脉通：房颤患者急性冠脉综合征（ACS）置入支架后的联合抗栓治疗该如何选择？
杨杰孚教授：去年和今年的长城会我都在讲这个问题。
房颤形成血栓和急性冠脉综合征形成血栓的机制是不同的。房颤导致左房心耳血栓形成，其形成机制及血栓的成分类似静脉血栓，即以纤维蛋白及红细胞聚集为主，因此预防血栓以抗凝为主。对这部分患者，我们需要长期使用抗凝剂，包括华法林或者新型抗凝药物。而ACS的患者是动脉血栓，动脉血栓是以血小板聚集为主，因此预防动脉血栓需要以抗血小板聚集为主导。
当房颤合并ACS，不但需要抗凝，而且需要抗聚，因为，一方面要降低房颤所致脑卒中的风险，同时还要预防冠状动脉血栓或支架再狭窄——因此，抗凝和抗聚同样重要。但是抗凝联合抗聚出血倾向明显增加。为此，抗栓治疗必须平衡获益与出血的风险。临床上通常根据CHADS2评分及HAS-BLED评分合理使用抗栓药物。
对ACS置入支架患者的抗凝治疗而言：第一，尽可能使用裸支架；第二，尽可能使用桡动脉，因为可以压迫止血；第三，尽可能缩短三联治疗（包括口服抗凝药物、阿司匹林和氯吡格雷，或者是其他新型抗血小板药物）的时间。如果患者的出血风险低，我们可以适当延长三联抗栓药物时间。指南指出，对出血风险为低危、卒中风险为高危的ST段抬高型ACS患者，三联抗栓可以用到1个月，甚至6个月。但是一般1年之后都是单用口服抗凝剂（华法林或者新型口服抗凝药物）。年美国ACC/AHA指南不主张使用三联治疗，因为研究发现三联治疗增加出血风险，但是并没有明显降低各种事件的发生，包括卒中事件和冠脉事件；主张双联治疗，即口服抗凝剂+氯吡格雷。欧洲指南则主张尽可能使用1个月左右的三联治疗，1个月之后根据患者情况可以停用一个药物，阿司匹林或者氯吡格雷。
临床上一定要根据个体差异调整用药。比如说患者是STEMI（ST段抬高型心肌梗死）还是NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗死），是低危出血风险还是高危出血风险，其CHADS2评分和HAS-BLED评分是多少。每个患者的情况是不同的，我们需要去优化治疗方案。
来源：医脉通
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