讲者：医院杨杰孚
编辑：致远
在第二十六届长城国际心脏病学会议的心律失常药物治疗专题论坛上，医院杨杰孚教授在解读欧美室性心律失常专家共识基础上介绍了室性心律失常药物治疗进展。
一、室性早搏
1、功能性室早治疗适应证及治疗策略
（1）在反复告知患者早搏的良性预后和安慰剂治疗后仍然症状明显者可考虑药物治疗；
（2）对于检查发现左室心脏收缩功能下降或左室扩大的患者，如频发，即使无症状也需要治疗；
（3）对于24小时超过次的室性早搏患者，随访时需要重复监测超声心动图，一旦心功能下降即需治疗。
（4）对于安慰剂治疗无效且症状加重者，治疗药物选择β受体阻滞剂或非二氢砒啶类钙拮抗剂，但这些药物本身也可能会引起显著症状，疗效一般，预后可能和安慰剂相似；
（5）导管消融治疗仅用于症状明显、发作频繁的患者（通常早搏占总心率20%以上），成功率74%-%。
2、结构性心脏病室性早搏
评价结构性心脏病患者预后的价值尚不清楚，即便是心力衰竭患者，室性早搏的数量也不能预测猝死的危险性。
室性早搏与心肌病：绝大多数室性早搏患者不会进展为心肌病。导致左心功能受损的24小时内室性早搏负荷通常在总心搏的15-25%以上，室性早搏可能是潜在的心肌病的一种临床表现。
结构性心脏病室性早搏治疗适应证
（1）对于合并左心室功能受损的室性早搏患者，即使存在明显的疤痕组织，消除高负荷的室性早搏（＞10%）也可明显改善左室功能，因此需要治疗；
（2）对于接受心脏再同步治疗（CRT/D）的患者，当频发的室性早搏干扰心脏再同步治疗时需要药物或导管消融治疗。
二、室性心动过速
1、无器质性心脏病的非持续性室速（NSVT）处理原则
（1）只有症状明显、无休止或是造成左心室功能下降时才需要进行治疗（药物或消融）；
（2）运动诱发的NSVT预后不佳，可能存在心肌缺血，需要治疗；
（3）儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）常在心率-bpm的水平诱发CPVT，猝死风险高，需治疗。
2、器质性心脏病的非持续性室速
（1）对于无症状NSVT，长程心电监测显示发生率30-80%，不推荐治疗（无证据显示药物或消融降低死亡率）；
（2）急性冠脉综合征合并NSVT，无论是急性期或心梗以后都必须处理，因为增加死亡率；
（3）对于非缺血性心肌病患者，NSVT对患者的预后影响不明确，如果无症状，不主张药物或导管消融治疗。
3、持续性室速的药物治疗（特发性）
首选导管消融，药物治疗选择β受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂，疗效中等，但风险小，副作用小。抗心律失常药如索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮和胺碘酮疗效更好，但有致心律失常的风险和较大的副作用。
4、持续性室速的药物治疗（心脏病）
药物治疗选择β受体阻滞剂、可达龙和利多卡因等，药物无效时选择电复律，合并显著心功能下降时选择ICD，注意纠正诱发因素和治疗原发病。诱发因素包括缺血和电解质紊乱。
5、尖端扭转型室速
多形性室速伴QT延长者为尖端扭转型室速，不伴QT延长者为多形性室速。
长QT引起扭转型室速的处理：
（1）停用一切可引起QT延长的药物；
（2）静脉补镁：1-2g硫酸镁用5%GS10ml稀释后快速静注，以后每2g/-ml液体静滴；
（3）静脉补钾：最好补到4.5-5.0mmol/l；
（4）心动过缓者可用临时起搏；
（5）使用提高心率药物如阿托品、异丙肾上腺素；
（6）抗心律失常药物可用利多卡因，但禁用胺碘酮；
（7）特发性室颤、Brugada综合征、短QT综合征及早期复极综合征患者中，奎尼丁可有效预防多形性室速/室颤的复发。
心电图特点：发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，QT延长，通常＞0.5”，U波显著，常见R-on-T现象。
QT延长的原因为先天性QT延长综合征和获得性QT延长，前者为遗传性疾病，由基因突变所致，后者常有诱发因素，部分也与基因表达有关。获得性长QT综合征原因分为心源性（严重心动过缓性心律失常、心肌缺血和心肌炎）和代谢性（电解质紊乱如低钾血症、低镁血症和低钙血症，酗酒，可卡因或有机磷化合物中*）。另外，还有神经系统疾病（包括脑卒中、脑炎、蛛网膜下腔出血、创伤性脑损伤和自主神经系统疾病）等。
三、室颤和无脉搏室速
（1）治疗首选电除颤/复律；
（2）抗心律失常药物首选胺碘酮，也可使用利多卡因（二线药物）；若为扭转性室速，考虑使用镁剂；非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁。
（3）静脉肾上腺素1-3mg，每3-5分钟一次；
（4）尽快启动CPR和气管插管。
四、关于抗心律失常联合用药
首选治疗基础疾病和纠正诱发因素，在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，在一种抗心律失常药治疗无效后应考虑电转复，只有顽固反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药。静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种药的剂量。顽固性心律失常往往并发于冠心病，患者交感神经高度兴奋，联合β阻滞剂效果好。β阻滞剂可口服，也可静脉用。
抗心律失常药雷诺嗪具有抗心律失常作用。MERLINTIMI36研究显示，与安慰剂相比，非ST段抬高型心肌梗死急性冠脉综合征患者应用雷诺嗪可明显减少VT发生率。雷诺嗪对ICD高风险心脏病患者临床事件的相关研究尚在数据整理中。
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