在第二十届中国南方国际心血管病学术会议的恶性心律失常药物治疗专题会上，医院的董吁钢主任带来《急性心肌梗死的心律失常治疗》的专题分享，同与会者讨论急性心梗后发作心律失常常用的治疗手段，并探讨某些特殊药物的使用。
AMI后心律失常与普通心律失常的表现基本相同，常以心脏停搏和晕厥等作为心肌梗死的首发症状，可能引起心肌缺血和心衰的加重。
及时的血运重建和β受体阻滞剂的使用可预防AMI后心律失常的发生；治疗手段则以抗心律失常药物使用和血运重建为主，可通过主动脉内球囊反搏（IABP）或ECMO改善缺血灌注。
室上性心律失常1、窦性心动过速
多并发于前壁梗死后，主要治疗手段包括减轻焦虑与抑制交感活性，无禁忌症者可使用β受体阻滞剂；并针对引起心动过速的其他原因给予抗炎、抗心衰、镇痛等基础治疗，以减轻心肌耗氧量。
TIP
伊法布雷定的使用
急性心肌梗死是伊法布雷定使用的禁忌症，但董教授提出，在临床治疗中伊法布雷定或可应用于无严重心肌缺血的心肌梗死后的窦性心动过速，国外也有研究评估伊法布雷定在ST段抬高型心梗并心源性休克患者中的应用。
2、房颤与房扑
AMI后的发生房颤或房扑，当心室率较快并血流动力学不稳时，多采用同步直流电复率；血流动力学稳定的心室率快者，多应用胺碘酮等抗心律失常药物。
3、阵发性室上性心动过速
治疗的重点是控制过快的心室律及转复为窦性心律。
可缓慢静注胺碘酮，如症状反复发作可采用静脉点滴胺碘酮维持窦性心律。
可应用西地兰、钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂。
对血流动力学不稳定的患者可采用直流电复律。
控制心力衰竭可预防阵发性室上速的再发作，一般不需要长期用药预防发作。
室性心律失常室性心律失常是AMI后最危险的心律失常。
AMI后患者发作室性心律失常时，应及时检查是否存在酸碱平衡失调、动脉血氧饱和度降低、血清电解质紊乱和情绪不稳、睡眠休息差等可逆性因素并给予纠正。
若是抗心律失常药物导致的心律失常，需及时停药并给予必要的治疗。
1、室性早搏
近年的研究发现，孤立的室早既不是敏感的、也不是特异的急性心梗时发生致命性心律失常的预报因子，但高危室早及监护条件较差时应予以治疗。
2、室性心动过速
血流动力学稳定的室速可以先应用药物治疗，血流动力学异常的室速需在电复律的同时应用药物治疗。
血清电解质紊乱诱发的室速应及时补充低血钾，补钾疗效不佳时要注意低血镁的问题。（指南提示，不建议在STEMI患者中常规补充镁剂）
常用药物：胺碘酮、β受体阻滞剂、利多卡因和普鲁卡因酰胺、异丙肾上腺素
EHRA/ESC共识：抗心律失常药的分类和药理学性质
TIP
非常用药物的应用
董教授指出，作为ΙB类推荐的抗心律失常药，利多卡因常常被临床医生忽略，但有时可取得较好的疗效；少数病人经上述治疗后室速仍反复发作，可考虑使用索他洛尔或维拉帕米等药物；医院抗心律失常药物种类较少时，临床上也曾合用奎尼丁和美西律治疗心律失常。
此外，新药尼非卡兰在年的日本指南、以及欧洲、美国、中国共识中均可应用于室性心动过速的治疗。
3、心室颤动
室颤会增加STEMI患者院内病死率，但与远期病死率无关。
有效的再灌注治疗、早期应用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱可降低STEMI患者48小时内的室颤发生率。
室颤发生时应给立即予直流电除颤，同时给予胺碘酮或β受体阻滞剂，索他洛尔有时也为较有效的药物之一。
当室颤与心动过缓或心脏停搏有关时，起搏治疗可能有效。
4、尖端扭转型室速
TDP是严重的心血管急症，临床常用治疗手段包括补钾补镁，使用异丙肾上腺素提高基础心率等。
对于药物治疗无效且反复发作的TDP，可以通过心脏快速起搏增加基础心率。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇