作者：医院邱垣皓邹建刚
来源：《中国医学论坛报》
1例81岁男性患者，因胸痛1天急诊入院，患者既往有慢性支气管炎病史。
图A患者急诊就诊时心电图
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图B急诊ATP20mg静脉注射后心电图改变
图C患者入院时心电图
图D患者冠脉介入（PCI）术后心电图
1.患者年6月10日因“突发心前区疼痛，持续不缓解”来急诊，急查心肌标志物示心肌肌钙蛋白T（cTnT）42.53ng/L。
图A为患者急诊时心电图，呈窄QRS波心动过速，RR间期规整，V1导联可见房室1:1传导（红色箭头标出），心率约次/分。下壁导联ST段下移0.2mV。鉴于患者胸痛，心电图心率增快，ST段压低，心肌酶谱阳性，既往有慢性阻塞性肺病史，急诊诊断为：①非ST段抬高型心肌梗死；②房性心动过速的可能性大；③心功能Ⅱ级。
2.图B示患者急诊给予三磷酸腺苷（ATP）20mg静脉注射后，RR间期与A图相比延长，但PP间期似乎未改变，心电图示房性心动过速不等比下传（图中箭头所示），后予胺碘酮静滴，患者症状较之前好转，但房性心律仍未转复窦律。复查心肌标志物水平，结果提示cTnT.7ng/L。
3.图C为患者年6月11日入院时心电图。图示为2：1下传的心房扑动节律（下壁导联P波负向，V1导联P波正向，考虑为逆钟向围绕三尖瓣环折返的典型房扑，如图中红色箭头所示），V4、V5导联ST段压低，肢体导联低电压。
4.图D为患者年6月14日置入心脏支架后心电图。图示2：1~3：1下传的心房扑动节律，V4、V5导联ST段压低，肢体导联低电压。
1.窄QRS波心动过速的体表心电图诊断有时难以明确是哪种类型，通常包括阵发性室上性心动过速如房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速，也可能是房性心动过速或心房扑动。本病例心动过速心电图特征：①窄QRS波；②RR间期绝对规则；③Ⅰ和aVL导联QRS波的末尾似乎有一个负向“s”波，V1导联QRS波前ms有一个正向“p”波。
2.根据Ⅰ和aVL导联QRS波的末尾似乎有一个负向“s”波的特点，不能排除左侧旁路介导的房室折返性心动过速；考虑患者高龄，既往无心动过速发作病史，急诊初步考虑为房性心动过速可能性大。后经静脉注射ATP显示是心房扑动节律。
3.患者住院后2天的心电图显示明确的2:1下传的心房扑动，下壁导联呈典型锯齿样负向扑动波（图C、D所示）。
4.该患者因为胸痛入院，后经冠状动脉造影显示有明确的狭窄，同时有心肌标志物的进行性升高，故诊断为非ST段抬高型心肌梗死。
5.在处理策略上，兼顾胸痛和心动过速两个方面，该患者心动过速伴心肌标志物升高的处理：①首先争取心动过速的复律，该患者无血流动力学的影响，也没有加重胸痛的症状，故没用直接进行电转复，而是采用药物转复，尽管未能获得药物转复，但心室率得到明显控制；②择期进行冠状动脉造影了解冠状动脉狭窄程度并进行相应的干预。
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