不知不觉，年已接近尾声。凡是过去，皆为序曲。本年度心律失常领域有哪些热点，《中国医学论坛报》特邀医院李剑教授为我们一一道来。
房颤的综合管理
抗凝领域的重要临床研究
兼容MRI起搏器
心律失常的中国概念：His起搏和绿色电生理
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房颤的综合管理
年5月，国际房颤协作组织AF-SCREEN发布了《心房颤动筛查》白皮书，白皮书称，在65岁及以上人群需要开始筛查无症状性房颤并给予规范化的治疗，每年可以在全球避免成千上万的卒中事件。AF-SCREEN协作组认为，老年人房颤筛查工作可由全科医生在诊所或社区进行，筛查方式包括测量脉搏、血压监护仪以及手持式心电图设备。手持式心电图设备是最佳的筛查工具，能快速、可靠的诊断出房颤。这个白皮书的发布，标志着房颤患者综合管理的认识已经得到统一。我国医院的王继光教授也参与了白皮书的写作。
年8月欧洲心脏病学大会（ESC），格罗宁根大学的Gelder教授公布了RACE-3的研究结果，在1年随访时，接受指南推荐的节律控制和心衰治疗基础上，通过严格控制上游危险因素（包括应用醛固酮受体拮抗剂、ACEI/ARB、降压、他汀类药物、限制饮食，心脏康复治疗等），房颤患者窦性心律恢复和维持率显著高于常规治疗患者（75%vs63%）。该研究的价值在于明确了房颤上游因素控制的重要意义，至此，从潜在患者筛查、患者的诊断和治疗、患者上游因素的严格控制，完善了房颤综合管理的概念。
在房颤的综合管理中，消融治疗仍然是关键。年5月12日，在第38届美国心律学会科学年会（HRS）上，由美、欧、亚多个学会联合制定的《HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤导管和外科消融专家共识》发布。来自国际组织的60名专家组成的撰写组对房颤导管和外科消融的适应证、技术和预后进行了重新评估。共识中提出：
1.对于药物治疗无效的阵发性房颤，优先推荐导管消融（ⅠA）；对于持续性房颤，采用导管消融是合理的（ⅡaB）；对于长程持续性房颤，可以考虑导管消融（ⅡbC）。
2.对于阵发性房颤，导管消融一线治疗的推荐级别为ⅡaC；对于持续性房颤，导管消融一线治疗的推荐级别由年的ⅡbC提高到ⅡaC。
3.共识提出，希望停用抗凝药物不是恰当的房颤消融适应证。对于大多数卒中高危的房颤患者，在消融术后需要继续进行抗凝治疗。
也是在房颤综合管理的概念影响下，这个专家共识对可改善房颤预后的上游因素控制作出了推荐：例如体重控制对于改善预后是有益的，可作为房颤综合管理的措施之一（Ⅱa，B）；筛查并治疗呼吸睡眠障碍患者可以改善预后和预防复发（Ⅱa，B）。
在综合管理思想指导下，国内“中国房颤管理中心”建设在年11月正式启动，全国近家医院参与，第一医院有家，年12月9号正式获得中国房颤中心建设单位的授牌。房颤中心的建设强调房颤患者的数据传报，希望通过多学科、多中心的联合筛查和管理，减少房颤导致的相应并发症。
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抗凝领域的重要临床研究
1.COMPASS研究
COMPASS研究比较了联合使用利伐沙班和阿司匹林，与单独使用利伐沙班相比较，在稳定性冠心病中的治疗效果。结果表明，与阿司匹林单药治疗相比，低剂量的利伐沙班联合阿司匹林可降低24%心血管死亡、卒中或心脏病发作的风险，并提高18%的存活率。利伐沙班联合阿司匹林治疗可增加出血的风险，但是并没有显著增加死亡或脑出血的风险。
该研究提供了冠心病患者中使用利伐沙班的证据，也开启了动脉粥样硬化疾病患者抗凝治疗的新时代。
2.AEIOU研究
AEIOU研究比较了房颤消融期间使用阿哌沙班间断和不间断抗凝的效果。这是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，术前均服用阿哌沙班至少21天。主要疗效终点是非出血性卒中和系统性栓塞，主要安全性终点是临床大出血。研究者从18个中心招募了例不同类型的房颤患者，其中例患者随机分入不间断抗凝组或间断抗凝组，例完成了随访。结果显示，所有组的主要疗效终点发生率都比较低，无卒中或系统性栓塞发生，出血发生率和大出血发生率在各组均无显著差异。
研究表明，房颤消融期间，无论是否暂停应用阿哌沙班，其预防卒中的疗效和安全性皆与不间断华法林抗凝治疗相似。
3.EWOLUTION研究
这是在有或无口服抗凝药禁忌患者中WATCHMAN左心耳封堵治疗的有效性和安全性的一项前瞻性、单臂、多中心注册研究，在欧洲、俄罗斯和中东地区47个中心纳入例置入Watchman左心耳封堵装置的房颤患者。主要终点包括术后2年的装置植入成功率和安全性、卒中发生率、出血和死亡率等。EWOLUTION研究封堵装置植入成功率为98.5%，完全封堵率为99.8%，首次随访完全封堵率达99.0%；随访1年，缺血性卒中发生率仅为1.1%，大出血发生率为2.6%。
该研究一年随访结果证实了WATCHMAN封堵器在有或无口服抗凝药禁忌患者中的有效性和安全性，并在国内房颤抗凝开始普及时，掀起了口服抗凝还是左心耳封堵的讨论。
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兼容MRI起搏器
年，发表于《新英格兰医学杂志》上的MAGNASAFE研究是非兼容磁共振起搏器／ICD植入患者进行MRI扫描的安全性研究，纳入21个中心例已行非兼容磁共振起搏器或ICD植入的患者，28.4％为起搏依赖患者。从整体结果来看，1.5T磁共振检测并不会导致非抗磁共振起搏器及ICD设备和电极的功能损失。
在国内兼容MRI起搏器全面进入临床之际，今年美国心律学会年会（HRS）上公布了首个《植入CIEDs患者行MRI和放射暴露的专家共识》。其中，给出了MRI兼容和不兼容CIEDs患者接受MRI扫描的建议。比如，MRI兼容的CIEDs仅能用于产品“标注”的MRI兼容范围，包括CIEDs需程控为“MRI模式”，MRI扫描器采用产品预先设定的扫描条件（I，A）。
但是国内的放射学会对起搏器植入的患者行MRI检查并没有统一的规定和指南，更没有统一的检查流程。年是兼容MRI起搏器观念转变的重要一年，国内医生和患者对于兼容MRI起搏器的态度正在从“将信将疑”走向“坚信不疑”，随着植入兼容MRI起搏器患者越来越多，明年将会有很多植入医院行MRI检查。放射科专业领域尚未对MRI检查的禁忌作出相应的变更，因此，由国内起搏厂家发起，医院举行了“放心工程”，心脏科起搏植入医生和放射科MRI技术员/医生的联合讨论会，希望能够制定统一的MRI检查操作流程，以便增加患者检查的安全性。
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心律失常的中国概念：
His起搏和绿色电生理
1.美国芝加哥当地时间年5月12日，美国心律学会科学年会（HRS）上，温州的*伟剑教授受邀在大会连续做了2场研究报告，向全球专家介绍了来自温州医院关于希氏束起搏的2项原创性、创新性研究结果，引起了现场多名国内外专家的热烈反响和积极讨论。
研究一，希氏束起搏纠正心衰患者左束支传导阻滞（LBBB）的可行性研究。该研究旨在探究希氏束起搏纠正心衰患者LBBB的可行性。研究纳入59例心衰合并LBBB的患者，所有患者尝试希氏束起搏，排除高阈值和固定不佳的情况，45例（76.3％）患者成功永久性起搏并纠正完全性LBBB。随访1年时，LVEF从基线的32.6％增加至54.2％，患者心功能恢复正常。研究发现，应用希氏束起搏纠正LBBB的成功率为96.6％，提示希氏束起搏纠正心衰患者左束支传导阻滞可行且患者预后良好。
研究二，希氏束起搏改善左束支传导阻滞的心衰患者中远期预后的研究。该研究目的在于评估永久性希氏束起搏纠正心衰患者LBBB中长期的临床预后。研究纳入59例心衰合并LBBB的符合CRT指征的患者，其中45例（76.3％）患者行永久性希氏束起搏，随访期间，LVEDd从基线的65.9mm降至52.44mm；LVEF从32.6％增加至54.8％；研究提示，希氏束起搏可改善LBBB的心衰患者心功能和临床结果，或许希氏束起搏是传统CRT疗法的另一选择。
*伟剑教授率先提出了希氏束起搏这一生理性起搏方式，在手术方法上，创新性地采用了C＋C双鞘管的操作方法，使得希氏束起搏的植入成功率大大提高，手术时间变短。在*伟剑教授报告之后，His起搏成为全球的热点，心律失常领域向世界发出了中国的声音，而*伟剑教授本人，也被称为His起搏第一人。
2.绿色电生理的中国实践走向世界。国际上第一个无射线导管室于年9月29日在医院正式启用，3例房颤及1例室上速患者的完全零射线介入手术全部成功。此前，全国已开展了各种绿色电生理的治疗，获得全球瞩目。据中国绿色电生理联盟专家介绍，完全零射线射频消融手术将有望在不使用射线进行导管手术，让患者和医生不再受到射线损害。绿色电生理的中国实践，是年中国心律失常领域向世界发出的又一声音。
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