室性心律失常指起源于心室的心律紊乱，是心力衰竭中最为常见的心律失常，包括室性早搏、室性心动过速、心室颤动等。根据我国年室性心律失常中国专家共识将室性心律失常进行临床分类与心电图分类。
02流行病学心力衰竭所导致的病理生理改变，使室性心律失常机制更为复杂。心衰患者中室性心律失常中主要见于频发室早、非持续性及持续性室速。如果行动态心电图监测，几乎所有心衰病人均可记录到室性心律失常，其中87％可记录到多形及成对室早，54％可记录到非持续性室速。室性心律失常的发病率与潜在的器质性心脏病的类型无关，但发作频率和严重程度与心力衰竭的恶化密切相关。研究发现（MERIT-HF试验结果），在心功能NYHAⅡ-Ⅲ级的患者中，50％以上的患者死因为心脏性猝死（SCD），其中大部分死于室颤。在心功能Ⅳ级的患者中，主要死因是泵衰竭占56％，猝死大约占1/3（33％）。在Framingham心脏研究所长达39年的随访研究中，无论是男性还是女性，心衰的出现明显增加了心脏性猝死和全因死亡，心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍。03病因及诱因1）心力衰竭出现室性心律失常可能是引起心衰的病因导致的，比如心肌缺血、心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄等；2）也可能是出现心衰后的伴随症状或者治疗过程中出现的，比如慢性心力衰竭急性加重心室容量超负荷引起的电活动紊乱；治疗中使用大剂量的利尿剂出现的电解质紊乱（低钾低镁等）；使用了抗心律失常药物（如胺碘酮）或者正性肌力药物（如磷酸二酯酶抑制剂）出现的致心律失常作用等。04治疗方法1）当心衰遇上室性心律失常使原本棘手的问题更加复杂。处理上首先要寻找并纠正导致室性心律失常的病因及诱因（Ⅱa，C）。稳定内环境，纠正电解质紊乱及酸碱失衡。迅速有效的减轻容量负荷，缓解心衰症状，动态观察心电图变化并定期复查动态心电图。2）对于射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%），推荐使用β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和ACEI/ARB/ARNI来降低心脏性猝死和全因死亡率（I，A）。3）β受体阻滞剂是治疗射血分数降低心衰的基石型药物，同时也是目前唯一可减少HFrEF患者猝死的抗心律失常药物（Ⅰ，A）。在HFrEF合并室性心律失常的患者中如无禁忌应早期、及时、足量的使用β受体阻滞剂。如患者不能耐受或者治疗效果差可考虑联合或者换用抗心律失常药物，胺碘酮可作为首选药物（Ⅱb类，B级）。除胺碘酮外，其他抗心律失常药物可能增加症状明显的结构性心脏病患者的死亡率，应慎重选择。使用抗心律失常药物过程中一定要给β受体阻滞剂留下治疗的空间。4）有症状的或持续性室速、室颤患者，推荐植入ICD以提高生存率（Ⅰ，A）。已植入ICD的患者，经优化药物治疗后仍有症状性心律失常发生或反复放电，可考虑胺碘酮（Ⅱa，C）和/或行导管射频消融术（Ⅱa，C）。5）对于非持续性、无症状的室性心律失常患者，除β受体阻滞剂外，不建议应用其他抗心律失常药物（Ⅲ，A）。6）急性心衰患者出现血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，首选电复律或电除颤，复律或除颤后可静脉使用胺碘酮预防复发（Ⅰ，C），还可加用β受体阻滞剂，尤其适用于伴“交感风暴”的患者。以上药物无效时，也可应用利多卡因（Ⅱb，C）。7）发生尖端扭转型室速时，静脉应用硫酸镁是有效的终止方法，建议血钾水平维持在4.5～5.0mmol/L，血镁水平补充至≥2.0mmol/L，通过临时起搏或药物（静脉异丙肾上腺素）使心室率提高至≥70次/min，室速变为室颤时应立即进行电复律，并停用可能导致QT间期延长的药物。总之，心力衰竭合并室性心律失常的处理，包括药物治疗、器械治疗及导管消融，应当充分了解分析患者具体基础疾病和病人的意愿，制定最佳个体化的的治疗策略，在尽可能提高治疗效果的同时降低手术风险及并发症。延伸阅读
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本
血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂是射血分数降低（HFrEF）心力衰竭患者治疗的基石。指南推荐的ACEI或ARB和β受体阻滞剂剂量在男性和女性患者中并没有差异，尽管这些药物的药代动力学在性别上存在差异。因此，欧洲研究者推论，在HFrEF患者中，ACEI或ARB和β阻滞剂的最佳剂量可能存在性别的差异，并在开展的BIOSTAT-CHF慢性心力衰竭队列研究中得到验证。研究结论发表在年Lancet杂志上，结果显示女性患者实际所需的上述抗心衰药物剂量可能要低于男性患者，大约只需要指南推荐量的一半。
该研究是在11个欧洲国家对心衰患者进行的一项前瞻性、观察性研究，纳入例射血分数降低（≤40%）的心衰患者，所有患者均使用ACEI或ARB和β阻滞剂，并对剂量进行滴定调整，随访9月，主要终点是全因死亡率或心力衰竭住院率的复合终点。结果显示，相比男性，女性年龄更大，体重、身高更低（P＜0.）。药物治疗中，就ACEI或者ARB和β受体阻滞剂而言，随访中药物滴定达到靶剂量的男女比例相同（ACEI或者ARB23%vs25%，P=0.61）；β阻滞剂（13%vs14%，P=0.54）。ACEI或ARB和β阻滞剂在男性患者中，剂量越高死亡和心衰住院的风险越低，而在女性患者中推荐剂量的50％左右时，死亡和心衰住院风险降低，而在更高的剂量则没有更多的益处。
表1.接受0、1-49%、50-99%、%或更多推荐剂量的ACE抑制剂或ARB和β受体阻滞剂的男、女性的死亡或心衰住院风险
在男性患者中，心衰住院和死亡风险最低的是达到ACEI或ARB和β阻滞剂最大推荐剂量的患者，而女性在推荐剂量的50％时风险降低30％，再增加剂量风险没有进一步降低（图1）。这些性别差异在临床协变量(包括年龄和体表面积)校正后仍然存在（图2）。图1.β受体阻滞剂（A）与ACE抑制剂或ARB的最佳剂量
图2.β受体阻滞剂（A）和ACE抑制剂或ARB剂量（B）的验证
该项研究表明，患有HFrEF的女性ACEI或ARB和β阻滞剂目标剂量可能要比男性低，心衰最佳药物治疗男女有别。这些发现可能对心力衰竭的性别特异性靶剂量有重要意义，并应在剂量确定的性别分层前瞻性研究中得到验证。文献来源：
1.SANTEMABT,OUWERKERKW,TROMPJ,etal.Identifyingoptimaldosesofheartfailuremedicationsinmen