Ｅｐｓｉｌｏｎ波是心电图上紧跟ＱＲＳ波群的一种细小棘波或振荡波，由部分右室心肌细胞除极较晚形成［１］。见于右室扩大、激动延迟，特别是致心律失常性右室心肌病（ＡＲＶＣ）患者［１］。Ｅｐｓｉｌｏｎ波一般波幅较低，持续数十毫秒，在Ｖ１和Ｖ２较清楚。极少数患者表现为该波振幅较大，持续时间较长［２－３］。笔者总结本院心电图表现为巨大Ｅｐｓｉｌｏｎ波的ＡＲＶＣ患者临床特点，并对目前的相关文献进行分析，旨在提高临床对该少见征象的认识。
１资料与方法
１．１临床资料
２０１１年１月至２０１４年１２月共有５例ＡＲＶＣ患者１２导联心电图示巨大Ｅｐｓｉｌｏｎ波。其中男性４例，女性１例，年龄（１９～６２）岁（表１）。首发症状均为心悸、头昏，无气促、外周循环淤血体征。均无家族病史。发作时心电图均为右室起源的持续性室性心动过速（简称室速），３例曾行电复律治疗，１例表现为反复发作短阵室速和频发室性早搏（简称室早），２例有反复晕厥病史。胸部Ｘ线示心影扩大。心脏超声示右房、右室显著扩大；右室游离壁近心尖或流入道局部心室壁变薄，可见小凹陷；左室射血分数正常，右室射血分数降低。所有病例根据诊断标准符合ＡＲＶＣ诊断［４］。３例行心内电生理检查诱发右室起源的多种室速，心脏三维标测（ＣＡＲＴＯ系统）示右室广泛低电压区和延迟电位，其中两例射频消融成功。２例植入埋藏式心脏转复除颤器（ＩＣＤ），１例仅口服胺碘酮治疗。
１．２心电图特征
所有患者心电图ＱＲＳ波均呈类右束支传导阻滞样图形，２例患者Ｖ１～５的Ｔ波倒置，Ｔ波倒置在Ｖ１～４、Ｖ１～３和Ｖ１～２分别有１例患者。Ｖ１呈“Ｍ”型，Ｖ１、Ｖ２示巨大Ｅｐｓｉｌｏｎ波（图１），４例患者Ｖ１导联置于胸骨右缘第二肋间时Ｅｐｓｉｌｏｎ波最明显，但有１例患者Ｖ１置于胸骨右缘第四肋间时更显著（图２）。Ｖ１导联Ｅｐｓｉｌｏｎ波振幅为［０．２２～０．６２（０．３７±０．１６）］ｍＶ；持续时间为［７５～１０５（９０±１２．７５）］ｍｓ；Ｅｐｓｉｌｏｎ波振幅与Ｓ波比值均值为１．２０±０．２３，除例２患者为０．８９，其他患者的比值均大于１；而Ｅｐｓｉｌｏｎ波持续时间与ＱＲＳ波相比均超过０．５（０．６０±０．０６）（表１）。
１．３文献分析
利用Ｍｅｄｌｉｎｅ、ＥＭＢＡＳＥ、ＥＢ－ＳＣＯ、ＳｃｉｅｎｃｅＤｉｒｅｃｔ、中国期刊全文数据库（ＣＮＫＩ）、重庆维普和万方数据库，分别以“ｅｐｓｉｌｏｎ、ｇｉａｎｔｅｐｓｉ－ｌｏｎ、ｍｅｇａｅｐｓｉｌｏｎ、ｂｉｇｅｐｓｉｌｏｎ、ａｒｒｈｙｔｈｍｏｇｅｎｉｃｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ，巨大ｅｐｓｉｌｏｎ波，右室心肌病”等为关键词检索２０１５年６月以前国内外报道的表现为巨大Ｅｐｓｉｌｏｎ波ＡＲＶＣ患者的文献，根据作者姓名和单位以及发表文献单位逐篇仔细核对，排除重复发表的病例，并对文献资料的完整性、真实性和有效性进行分析。共检索到７篇文献，经对比作者姓名、单位及病例资料，剔除３篇重复和非ＡＲＶＣ病例，最后入选４篇文献计５例患者（表２）。均为男性，年龄４５～７６岁。临床表现为心悸，晕厥发作病史。心电图或动态心电图示室速和频发室早。超声均提示右房、右室扩大。２例行心室晚电位检查为阳性。１２导心电图Ｖ１均呈ｒｓＲ′，２例行心向量检查否认右束支传导阻滞（ＲＢＢＢ），Ｆｏｎ－ｔａｉｎ导联、心向量和晚电位证实该Ｒ′波为Ｅｐｓｉｌｏｎ波。Ｖ１导联Ｅｐｓｉｌｏｎ波振幅为［０．２５～０．９（０．５２±０．３５）］ｍＶ，振幅与Ｓ波比值均大于０．６（１．１８±０．７４）；持续时间［８０～１１０（９６．０±１１．４）］ｍｓ，持续时间与ＱＲＳ波相比均超过０．５（０．６５±０．０８）。
２讨论
Ｅｐｓｉｌｏｎ波是心电图上紧跟ＱＲＳ波群后出现的一种低幅棘波或振荡波，由Ｆｏｎｔａｉｎｅ首先在ＡＲＶＣ患者的体表心电图上观察到并命名［９］，实质上是大的心室晚电位在心电图上的表现，即右室晚电位，代表右室部分心肌细胞延迟除极。因而，任何原因导致右室病变，右室扩大，心肌细胞坏死导致电激动电位延迟，产生了较大晚电位都可出现Ｅｐｓｉｌｏｎ波，如ＡＲＶＣ、心脏结节病、先天性心脏病、右室和后壁心肌梗死等.
ＡＲＶＣ的病理改变系右室的部分心肌细胞被纤维或脂肪组织替代，根据脂肪和炎性因子的不同分为炎性浸润为主的纤维脂肪型和脂肪变性为主的脂肪型，期间分布岛样存活心肌细胞［１２］。Ｅｐｓｉｌｏｎ波、ＱＲＳＶ１～３时限≥１１０ｍｓ、胸前导联Ｔ波倒置以及右侧与左侧胸导联ＱＲＳ波时限之比≥１．２被认为系ＡＲＶＣ的心电图表现［４，１３］。右室部分心肌细胞除极延迟，延迟的除极波出现在ＱＲＳ波后形成细小的Ｅｐｓｉｌｏｎ波，一般在Ｖ１、Ｖ２导联记录的最清楚，常规心电图检测时往往非常细小。在ＡＲＶＣ患者中检出率为３０％，采用Ｆｏｎｔａｉｎｅ双极电极或联合多种办法可提高敏感性［１，１４］。尽管Ｅｐｓｉｌｏｎ在辅助诊断ＡＲＶＣ中具有重要价值，且可在多种疾病中检测，但Ｅｐｓｉｌｏｎ波振幅及持续时间的参考值并没有明确，仅认为系一种非常细小的棘波，持续数十毫秒，借助Ｆｏｎｔａｉｎｅ电极放大可提高检出率。本研究中所有患者心电图Ｖ１导联的Ｅｐｓｉｌｏｎ波都非常显著，都非通常所见的细小棘波。部分ＡＲＶＣ病例该Ｒ′波经Ｆｏｎｔａｉｎ导联、心向量和晚电位检查等证实为Ｅｐｓｉｌｏｎ波［６，８，１４］。测量后显示Ｖ１导联Ｅｐｓｉｌｏｎ波振幅为０．２２～０．９ｍＶ，振幅与Ｓ波的比值超过１．１；持续时间为（７５～１１０）ｍｓ，持续时间超过ＱＲＳ波时长的６０％。因此，我们认为这是巨大的Ｅｐｓｉｌｏｎ波，是一种比较特殊的心电图征象，可能提示右室局部激动明显延缓。
ＡＲＶＣ患者心律失常发生率高，易并发多种室速，甚至心室颤动，是发生心源性猝死（ＳＣＤ）的高危人群，但目前尚无理想的预警和防治办法。碎裂ＱＲＳ波指２个及以上连续导联的Ｒ波或Ｓ波中存在大于２个切迹或者波峰，是一种较新的无创预测室性心律失常及ＳＣＤ心电指标，对预测ＳＣＤ危险分层阳性有一定价值［１５］。存在碎裂ＱＲＳ波的ＡＲＶＣ患者容易出现心律失常相关事件导致猝死［１６］。心室晚电位是ＱＲＳ波群终末并延伸到ＳＴ段内的低幅、高频多形性尖波，是发生致命性心律失常的重要机制，心室晚电位阳性被认为是猝死的预测指标。Ｅｐｓｉｌｏｎ波实质是右室来源的晚电位，因此巨大Ｅｐｓｉｌｏｎ波实质上是右室心肌延缓激动所致的一种较大的心室晚电位。本组病例显示，患者临床症状多为心悸，无心力衰竭的表现，多数患者有晕厥发作史。右心均显著扩大，心电图和电生理检查显示多种室速发作，部分行心室晚电位检查的患者结果均为阳性［６－７］。提示该类患者恶性心律失常发生率高，是ＳＣＤ的高危人群。巨大Ｅｐｓｉｌｏｎ波持续时间平均超过９０ｍｓ，持续时间与ＱＲＳ波相比超过０．６０，提示右室激动显著延缓，容易导致恶性心律失常的发生。但由于本研究病例数较少，伴巨大Ｅｐｓｉｌｏｎ波ＡＲＶＣ患者是否是ＳＣＤ的高危人群值得临床进一步研究。
作者谢启应杨天伦井然马静易*孙泽琳
作者单位：医院心内科
版权中国心脏起搏与心电生理杂志
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