本文主要讲述缓慢性心律失常及其处理方法。
图3-1 缓慢性心律失常的诊断流程
缓慢性心律失常的常见类型
1．窦性心动过缓
●心率低于60次/分。
●每一个P波后都伴随有QRS波群。
●原因包括迷走神经张力增高、急性心肌梗死、甲状腺功能减退、病态窦房结综合征、电解质紊乱、中*和应用β受体阻滞剂。
2．一度房室传导阻滞
●PR间期＞0.2s。
●PR间期恒定。
●每一个P波后都伴随有QRS波群。
注意：高钾血症可以表现为一度房室传导阻滞。
图3-2 一度房室传导阻滞
注：①PR间期延长为ms；②每个P波均能下传
3．莫氏二度Ⅰ型房室传导阻滞
●也称为文氏现象。
●PR间期逐渐延长直至P波不能下传。
●RR间期逐渐缩短直至阻滞发生。
●PR间期恢复正常后再循环往复。
●这就产生了一组心跳集群束。
●通常是由迷走神经张力增高引起的。
●通常为窄QRS波群，除非伴有束支传导阻滞。
●通常认为是良性过程，但近期有研究提示起搏器也可使此类患者获益。
图3-3 莫氏二度Ⅰ型房室传导阻滞
注：①PR间期逐渐延长直至P波未下传；②心跳集群束
4．莫氏二度Ⅱ型房室传导阻滞
●PR间期固定。
●P波后面突然出现QRS波群脱落。
●无心跳集群束现象。
●由于阻滞部位在结下，因此多伴有QRS波群增宽，也可以为窄QRS波群。
●有进展为完全房室传导阻滞的风险。
●如果有连续2个或2个以上的P波未下传，称为高度房室传导阻滞。
图3-4 莫氏二度Ⅱ型房室传导阻滞
注：①PR间期恒定，为0.16s；②第6跳未下传；③QRS波群增宽
5．2∶1二度房室传导阻滞
●容易被误诊为完全性房室传导阻滞，因为QRS间期是规律的。
●两者区别在于下传P波的PR间期是恒定的，而完全性房室传导阻滞是不恒定的。
●阻滞部位可在房室束以上或以下，通常难以区分。
图3-5 2∶1二度房室传导阻滞
注：①P波（箭头所示）存在于每个交替出现的QRS波群之前；②下传P波的PR间期恒定；③未下传的P波落在T波上，这不是完全房室传导阻滞
6．三度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）
●这是不稳定的节律。
●P波和QRS波群完全分离。
●QRS波群是规律的逸搏心律，不同于二度房室传导阻滞，后者是不规律的。
●窄QRS波群提示阻滞部位位于房室结，心室率为40～60次/分，对阿托品有反应。
●宽QRS波群提示阻滞部位位于结下，心室率通常低于40次/分。
●结下阻滞通常对阿托品无反应。
图3-6 三度房室传导阻滞
注：①房室分离时P波和QRS波群有各自的节律；②没有心跳集群束现象；③心室节律是规则的
缓慢性心律失常的处理
1．一般处理原则
●对心动过缓的初步诊治应从一般处理原则起始。
●如果患者没有反应，呼叫心脏骤停团队。
图3-7 缓慢性心律失常的初始评估和处理
2．ABCD观察
●评估、清理、支持气道、呼吸及循环。
●给予氧疗。
●建立静脉通路。
●连接除颤仪/监护仪，监测节律。任何低于60次/分的节律都称为心动过缓。
●评估生命体征、简短的有针对性的病史及体格检查发现。
●获得12导联心电图。
●观察有无心动过缓相关的严重症状及体征。
（1）气短。
（2）精神状态改变。
（3）收缩压＜90mmHg或有休克征象。
（4）心力衰竭的临床表现。
●如果存在严重的临床症状或体征，并且确定与心动过缓相关，启动心动过缓干预措施。
●如果没有严重的临床症状或体征，是否存在二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。
（1）如果有，这些患者需要密切监测，备好起搏，因为病情随时恶化。
（2）如果没有，继续观察。
3．缓慢性心律失常的干预措施
●阿托品0.6mg静脉注射，每3～5min1次，直至最大剂量达2.4mg或0.03～0.04mg/kg。
（1）目标心率60～70次/分，症状及体征消失。
（2）如果心率已经提升至60～70次/分，但休克状态未好转，那么休克并非由缓慢性心律失常引起，需另找原因。
（3）阿托品阻断迷走神经，对迷走神经介导的缓慢性心律失常（阻滞部位位于窦房结或房室结）有效。
（4）阿托品对结下阻滞无影响，因此对于二度Ⅱ型房室传导阻滞及伴有宽QRS波形的三度房室传导阻滞可能无效。
（5）阿托品剂量低于0.6mg时可能会引起矛盾性心动过缓。
（6）心脏移植的患者避免应用阿托品，因其可导致矛盾性心动过缓和心脏停搏。
（7）心脏移植患者可能对儿茶酚胺或茶碱反应更好。
●二线药物
（1）多巴胺静脉泵入5～20μg/（kg?min）。
（2）肾上腺素静脉泵入2～10μg/（kg?min）。
●如果药物治疗失败，患者仍有症状，准备经皮起搏。
图3-8 不稳定的心动过缓
图3-9 起搏、未夺获
图3-10 夺获阈值
图3-11 夺获
●其他的药物和治疗方法
（1）静脉应用茶碱可考虑用于失神经支配的心脏如移植心脏或脊髓损伤患者。
（2）静脉应用胰高血糖素和葡萄糖酸钙可以用于β受体阻滞剂或钙通道阻滞药过量的患者。
（3）叩击（拳头）起搏可以作为临时措施用于准备行起搏器置入的血流动力学不稳定的患者。
●所有有症状的心动过缓都应收入院。
●实验室检查应包括全血细胞计数、电解质/尿素氮/肌酐及心肌标志物。
注意：严重高钾可导致缓慢性心律失常，可能对高级生命支持干预措施无反应。对于终末肾衰竭、严重酸中*患者应高度疑诊高钾血症。注意寻找有无高尖T波。
●所有起搏治疗的患者都应进入心脏监护病房。
4．诊治场所
●不稳定的患者应收入心脏监护病房。
●目前稳定但有潜在严重心律失常风险的患者应收入可以进行心电监护的病房。
（杜兰芳/译，李硕、马青变/校）
本文内容节选自《急诊医学精要》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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