CICI现场报道
年7月22日，在北京召开的第十三届心脏干预及心脏影像大会（CICI）上，医院的施海峰教授代表哈特瑞姆心律专科医生集团讲述了持续性房颤治疗的新技术——内外科一站式杂交消融术。针对现今持续性房颤治疗疗效不理想的现状，医院的刘兴鹏教授联合上海交通大医院的梅举教授正对这一新术式进行探索与改进。《门诊》杂志在现场为您带来目前持续性房颤内外科一站式杂交消融术在我国的发展以及趋势。
▲图.哈特瑞姆心律专科医生集团核心专家团队左起：梅举（上海交通大医院）、谭琛（医院）、周菁（医院）、刘兴鹏（首都医科大学附属医院）、李述峰（哈尔滨医科大学附属二院）、田颖（首都医科大学附属医院）、施海峰（医院）、刘书旺（医院）、吴永全（首都医科医院）
一、导管消融治疗长程持续性房颤疗效较差的原因
目前，全球范围内持续性房颤导管消融治疗的5年随访结果仍不理想。年德国汉堡Kuck/Ouyang团队研究报道5年持续性房颤单次手术成功率约20％，而由法国波尔多Haissaguerre团队进行的研究显示无心律失常生存率约30％。
导管消融治疗长程持续性房颤疗效较差的原因可能有以下几点。首先，持续性房颤的维持机制仍不清楚，消融靶点选择为经验性：既存在被漏掉的重要靶点，也存在被无辜消融的区域；导管消融损伤的致心律失常作用（过多的CFAE消融，存在Gap的线消融等）。其次，某些和房颤维持相关的重要解剖结构位于心外膜，因此无法通过心内膜消融将其彻底损毁，例如Marshall韧带、心房脂肪垫。另外，也有文献报道左心耳、左心房后壁和持续性房颤的维持密切相关，但经心内膜消融这两个部位存在发生严重并发症风险。
二、持续性房颤治疗现状
对于持续性房颤治疗，迷宫手术仍是疗效的“金标准”。远期成功率高5年成功率＞90％。因LAA被切除，脑卒中风险被最大程度消除。采用经胸腔镜技术及新型心外膜消融器械，在心脏不停跳的情况下行微创房颤消融已经成为心外科的一大热点。
但无论是单纯导管消融或是外科微创治疗复杂房颤均存在较难解决的困难。对内科医师而言，左心房后壁和左心耳是房颤局灶富集区，同时也是导管消融严重并发症的高发区；心房外膜脂肪垫和LOM和房颤机制密切相关，但难以通过导管消融心内膜彻底毁损。对于外科医师而言，经心外膜解剖消融，虽然消融线视觉完整，但消融径线上仍可能存在遗漏；房颤驱动病灶位于微创外科消融线以外，如左房前壁、右房时，外科可能就无能为力了。
如此，为突破这些弊端，对于持续性房颤进行内外科杂交消融尤为重要。这一术式能够最大程度上损毁和房颤维持相关的重要结构；在手术微创和消融损伤彻底之间实现平衡；心外膜消融和心内膜消融实现互补效应；电生理指导下进行的消融更加有的放矢；远期疗效或优于单纯导管消融术及外科消融术。
三、持续性房颤心内外科一站式杂交手术的优势
如果将征服持续性房颤比作一场现代化立体战争，那么，其中心外科医师就是空中打击，消灭重要目标，能够获得更高的永久性肺静脉隔离率、更容易实现左房后壁电静止、消融Marshall韧带／心外膜脂肪垫以及处理左心耳。而心电生理医师则是消灭地面的有生力量，可以验证肺静脉和左房后壁电学隔离、左房前壁和冠状窦的CFAE消融、右心房的标测和消融，并且可以多次Redo消融。
刘兴鹏教授及其团队对杂交手术治疗房颤进行了Meta分析，最后纳入13项研究，其中2项队列研究，11项单臂研究；选取窦性心律维持率和并发症发生率作为效应量；共位患者，平均房颤病史5.2年；中位随访时间18.9±7.2个月。结果显示：房颤杂交手术后的窦性心律维持率（不服用AAD情况下）：83％（95％CI74％～90％）。房颤杂交手术后的窦性心律维持率（服用AADorredo导管消融后）：89％（95％CI84％～93％）。不过，无论是一站式手术，还是分期杂交手术，严重并发症发生率估计值均为5％。严重并发症包括：转为开胸手术、围术期死亡、心房食管瘘、永久性隔神经损伤、心包填塞、心肌梗死、脑卒中、血胸等。
房颤内外科杂交消融术具有以下独特优势：对于外科而言，切除或者封闭左心耳，从而最大程度减少脑卒中几率；充分干预Marshall韧带及心外膜脂肪垫；更高比例的消融线实现透壁完整等。对于内科医师，持续性房颤的杂交消融术中，导管消融不应仅限于“补漏”，更要“查缺”，力争终止房颤。
小 结
杂交手术是否一定优于单纯导管消融术或者单纯维持外科消融术？分期杂交和一站式杂交哪个更好？尚需等待随机对照临床试验结果。目前，对于那些房颤持续时间长，症状严重，卒中风险高，考虑单纯导管消融成功几率低，但恢复窦律愿望迫切的患者，以及内科导管消融多次仍然术后复发的阵发性房颤患者，或短病程持续性房颤患者而言，内外科杂交消融是一种新的治疗选择。
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