肥厚型心肌病（HCM）是遗传相关的心血管疾病，以不能解释、无心室腔扩张相关原因的左室肥厚（以心脏超声提示左室厚度≥15mm）为特点，且无其他导致心室肥厚的心脏疾病或系统性疾病证据的疾病[1]。对于中、高危心源性猝死（SCD）的HCM患者给予植入式心律转复除颤器（ICD）治疗。依据HCM患者的实际情况选择合理的ICD治疗参数尤为重要，因此我们有必要对ICD的程控技巧作进一步探讨。
一、HCM心脏猝死的临床流行病学
HCM是遗传性心血管疾病最常见的形式，来自美国的大型临床研究显示其患病率为1/[2]。年，王志民等[3]通过超声心动图（TTE）研究我国HCM的患病率，表明中国HCM的患病率为0.18％，男女发病率相当，各民族之间也无明显不同。在心脏病患者当中HCM占1％。HCM患者中，由于室速和室颤而导致SCD的比例占51％。SCD的发生主要与年龄相关，是40岁以下HCM患者发生猝死的主要原因之一，同时有20％的65.8岁以上的HCM患者发生SCD的风险较高[4]。随着ICD在临床应用的增加，现在HCM患者的死亡率接近1％[5]。
二、HCM患者ICD治疗的大型临床研究及Meta分析
1.HCM患者全新的SCD风险预测模型
HCM是年轻人发生SCD的主要原因。目前的风险算法只提供粗略的风险估计，不能解释不同个体风险因素的影响。Constantinos等[6]研究目的是开发和验证一个新的SCD风险预测模型，提供个性化的风险评估。
该模型来自一个回顾性、多中心纵向队列研究。该模型采用COX比例风险模型，使用内部验证自举数据集。这个队列包括6个中心的例患者，入组患者选择的时间区间为～年，平均随访5.7年。
8个选定的预测因子包括：年龄、最大左室壁厚度、左房直径、缩短分数（M型或2D）、左心室流出道梯度压差、SCD家族史、非持续性室性心动过速、不明原因晕厥，与SCD和相关度显著性水平为15％。选定这些预测因子主要用来估计患者SCD5年发生率，该方法的校正斜率为0.91（95％CI：0.74～1.08），C指数为0.70（95％CI：0.68～0.72）和D统计量为1.07（95％CI：0.81～1.32）。研究终点共有例患者（5％）突然死亡或至少有一次ICD放电，对于5年SCD风险≥4％的ICD植入患者而言，5年内将有1/16例患者幸免于SCD。
研究通过观察和模型来预测患者5年内发生SCD的概率，如图1所示。基于模型预测的概率将患者划分为4类（1～4）危险人群，5年内发生SCD的概率分别对应为：0～0.02、0.02～0.04、0.04～0.06、＞0.06。模型预测风险值与真实生存比例基本成线性关系（图2），表明该模型预测结果与实际观察的极为相似。研究结果说明，这是一个经过验证的预测HCM患者发生SCD风险的预测模型，它是通过使用易于收集的临床参数来个性化估计SCD发生率。
利用该模型可最大程度准确识别SCD风险人群，同时可最大程度降低无SCD风险患者ICD植入的风险。对于拥有≥2个传统危险因素的患者，5年SCD风险≥6％（图3A）。对于具有单个危险因素，5年SCD风险≥4％（图3B）。
在无危险因素的人群中，即当前指南不推荐ICD一级预防的人群中，合并该模型进行二次筛查，若5年SCD风险≥3％的患者植入ICD，那么将有32％（8/25例）的患者具有SCD终点，17％（例）无SCD风险（图3C）。说明该模型有利于减少漏检风险。
在所有HCM人群中，合并该模型进行二次筛查，若5年SCD风险≥4％的患者植入ICD，那么将筛查出71％（60/84例）具有SCD风险，30％（例）患者无SCD风险（图3D）。该模型有助于此类患者精准植入ICD。
总之，该模型仅适用于与研究队列患者基线特征类似的HCM人群SCD风险的预测。该模型未在儿科患者（＜16岁）、运动员或患有代谢性疾病（如Anderson-Fabry疾病）和症状（如Noonan综合征）的患者中得到验证。同时，既往自行终止SCD或持续性室性心律失常的人群被排除在外。因运动导致左室流出道梯度压差梗阻的患者人群、肌切除或酒精间隔消融适应证的人群应谨慎使用该模型。本研究同时发现，当左室肥厚过度（如最大左室壁厚≥35mm）时，SCD发生风险反而下降。
2.皮下植入型ICD的性能评价
皮下植入型ICD（S-ICD）是减少HCM患者静脉系统电极导线并发症的一个潜在的替代疗法。Lambiase等[7]比较了S-ICD在非HCM患者与HCM患者中的除颤阈值（DFT）测试、心律失常治疗和并发症方面的疗效。该研究队列纳入了99名HCM患者（75％男性）和名非HCM患者（72％男性），中位随访时间为天。HCM人群选择的是较为年轻、更易于接受S-ICD进行一级预防的患者（88.5％vs.67.5％，P＞0.）。在植入测试中，HCM和非HCM患者使用≤80J的能量除颤成功率分别为98.9％，98.5％。术后1年无并发症发生率相似：HCM患者为92.7％（无电极导线并发症），非HCM患者为89.5％。3例HCM患者发生过室速，均在第一次电击转复成功。
数据分析表明，对有高危室性心律失常的HCM患者而言，S-ICD是安全、有效的。不恰当电击主要是由于T波感知过度引起，但没有出现需要再次手术的电极导线相关的并发症。
（1）S-ICD对诱导性室速／室颤有效转复
HCM和非HCM患者使用≤65J的能量转复室速／室颤的成功率分别为95.5％，94.3％（P＝ns）。HCM和非HCM患者使用≤80J的能量转复成功率分别为98.9％，98.5％（P＝ns）。关于治疗的诱发时间，94％的患者接受治疗且每组在21s内能成功转复。两组之间室速／室颤转复时间无明显差异（HCM患者15.2±3.0s，非HCM患者14.7±3.1s）（图4）。
HCM与非HCM患者之间发生不恰当电击的比例无明显差异，如下图5所示。
在HCM患者中，10.4％的不恰当电击是由T波过感知引起，而在非HCM患者中占7.2％（P＝ns）。单区和双区识别程控策略不恰当电击发生率如下图6所示。
（2）不恰当的电击
目前S-ICD最大的挑战仍然是减少不恰当的电击的发生（如表1所示）。S-ICD队列研究结果表明，HCM和非HCM患者发生不恰当电击的比例相似。鉴于S-ICD恰当电击发生率较低，因此其不恰当电击率较高。S-ICD在HCM和非HCM患者中发生不恰当电击事件的原因也不尽相同，HCM患者主要是由于T波过感知导致的。HCM患者应用经静脉植入ICD（TV-ICD）系统治疗发生不恰当电击的比例在9％～34％。然而，S-ICD识别算法的最新改进已避免了39.8％±11.4％因T波过感知引起的不恰当电击事件。
最近，Mahony等[9]进行的一项研究显示，55例（16％）患者发生不恰当的电击，放电率为4.6％／年和5年累计率为21％。在TV-ICD队列研究中，发生不恰当的电击的主要原因是：房颤／房扑（51％），窦性心动过速（24％），室上性心动过速（11％，SVTs），电极故障或位移（8％），自限性室速（4％）和T波过感知（2％）。与此形成鲜明对比，植入S-ICD的HCM患者中，有83％的不恰当电击事件来源于过感知。对SVTs的不恰当电击率降低可能反映出S-ICD识别算法和双区程控的特异性较好[10]。此外，S-ICD和标准TV-ICDs延时检测和治疗时间，可能将减少发生对SVTs的不恰当电击数量。同时，来自其他队列研究（如MADIT-RIT）证据也表明，延时治疗策略或许也有积极预后的价值[11]。
3.HCM患者植入ICD治疗：患者预后，不恰当电击和并发症[12]
PieterA等[12]对例HCM患者进行ICD治疗，平均年龄44±17岁，34％女性，随访4.2±4.8年，见图7。
38例（6.8％／年）患者发生适当的ICD电击转复，21例（3.7％／年）患者发生不恰当的ICD电击。Kaplan-Meier相关生存率曲线见图8所示。
不恰当ICD治疗和设备相关的并发症的发生率为6.4％／年，ICD相关并发症如图9所示。对于HCM患者而言，植入ICD预防SCD的效果非常显著。由于成功预防了SCD的发生，这些患者主要由于严重的心力衰竭而死亡。
4.HCM患者植入ICD治疗过程发生不恰当电击以及并发症的研究[13]
在HCM患者植入ICD治疗过程中发生的相关并发症，可能会影响患者的死亡率、发病率、生活质量和成本效益。Peter等[13]收集了～年瑞典所有由于HCM而植入ICD的患者资料。发生ICD不恰当的放电占14.3％（46／例，平均随访5.4年），其中28.2％反复发作。在多变量分析中，房颤的危险比（HR）为3.5（95％CI：1.8～6.8，P＜0.）。因房颤／房扑或异位性心动过速而引发不恰当的放电占56.5％，窦性心动过速占14.5％，导线功能障碍占14.5％以及T波感知过度占13.0％。92例患者需进行二次手术，包括更换装置。大多数进行的是电极导线相关的手术（70.0％），二次手术与女性相关（HR＝1.6，P＝0.04）。
总之，HCM患者具有长期预防SCD的适应证，因房性心律失常、导线功能障碍或需外科手术干预的相关并发症而导致的不恰当的ICD放电问题，值得我们