作为最常见的心律失常，年世界范围内房颤患病率约3%，中国部分地区30～85岁房颤患病率约0.77%，在最新发布的年《心房颤动：目前的认识和治疗的建议》[1]《中国高血压防治指南》[2]两大权威指南中，预防房颤的发生提到了使用肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS）抑制剂[尤其是血管紧张素受体阻停滞药（ARB）]，本文对其可能机制及各国指南进行梳理，为临床工作提供依据。
RAS抑制剂可能机制[3-6]
心房颤动，即心房发生快速无序的颤动，扰乱了本应有序、规律的收缩与舒张，使心房泵血功能恶化或丧失。房颤的发生需要触发和维持机制，触发机制即在特定情况下入心大静脉（多为肺静脉）的异位起搏点发放电冲动；维持机制则与心房重构密切相关，早期心房重构表现为电生理及离子通道改变；晚期表现为心房肌的纤维化、心房扩大等结构改变。
有研究者认为RAS抑制剂或许能预防心房颤动，减少患者心血管不良结局的发生，其可能机制有三点：
1预防电重构：血管紧张素Ⅱ以升高心房压的方式造成心房牵张，从而缩短有效不应期，减慢心房内部传导，产生电重构。而某些RAS抑制剂（卡托普利、坎地沙坦）可抑制这种有效不应期的缩短，防止心房电重构[7]；此外某些试验发现，氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等可以减少心房内钾、钙离子通道的超负荷，从而预防房颤的发作。
2预防结构重构：过度激活的RAS分泌大量醛固酮作用于心房，造成其负荷加重，氧化应激反应增强，纤维细胞过度增殖，进而形成心肌纤维化，其程度越高，房颤发生几率越大。RAS抑制剂通过作用该系统的不同环节抑制醛固酮释放，从而逆转心房重构。
3改善房颤危险因素：高血压和心力衰竭都是已知房颤的高危因素，而RAS抑制剂作为这类疾病的基石药物，发挥着减少醛固酮释放，降低血压、减轻水钠潴留、逆转心室重构的作用。当心血管疾病得到控制，心功能得以改善，间接减少了房颤的发作频次。
潜在获益人群
1房颤合并高血压
高血压-心房颤动-脑栓死构成了一条重要的心血管事件链，37%～50%的房颤患者合并有高血压病史，而这大大增加了患者中风、死亡风险。Schaer等发表的巢式病例分析表明血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞药（ACEI/ARB）较于CCB类能有效预防房颤及脑卒中等心脑血管并发症，证明了使用RAS抑制剂带来的获益不单纯是降低血压本身，还与逆转心肌重构有关。目前证据支持房颤风险降低的RAS抑制剂有氯沙坦、缬沙坦、培哚普利，但卡托普利、依那普利、坎地沙坦无显著降低。
2房颤合并心力衰竭
RAS抑制剂被证实可减少慢性心力衰竭病死率的药物，而多个临床试验的亚组分析表明，慢性心力衰竭的房颤患病率亦可降低。SOLVD试验显示依那普利较安慰剂房颤发生率降低有统计学差异；CHARM试验中坎地沙坦较安慰剂显著降低新发房颤发生率。Val-HeFT试验缬沙坦较安慰剂对新发房颤也有显著减少。但Shah等人发表的荟萃分析纳入3项临床研究表明心衰患者的住院率、病死率无明显减少。
3预防房颤复发
目前RAS抑制剂对房颤复发的改善仍有争议，一些小规模的临床试验证实联合胺碘酮可降低房颤复发率，但GISSI-AF研究、ACTIVEI研究、ANTIPAF研究分别使用缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦与安慰剂比较，其房颤复发率无阳性结果。
各国指南推荐建议
《心房颤动：目前的认识和治疗的建-》推荐：Ⅱa类：（1）心衰合并射血分数低（HFrEF）的患者，可使用RAS抑制剂预防新发房颤；（2）高血压、尤其伴有左室肥厚的患者，使用RAS抑制剂可预防新发房颤；Ⅱb类：接受电复律并使用心律失常药物仍复发的房颤患者，可预防使用RAS抑制剂；ⅡI类：RAS抑制剂用于轻微或没有基础心脏病的阵发性房颤二级预防。
《高血压防治指南》易发生房颤的高血压患者（如合并左房增大、左室肥厚、心功能降低），推荐使用RAS抑制剂（尤其ARB），以减少房颤的发生。
年AHA/ACC/HRS房颤管理指南[8]对于HFrEF的患者使用RAS抑制剂进行新发房颤一级预防仅为弱推荐。
年ESC房颤管理指南[9]推荐：（1）心力衰竭合并射血分数降低的患者应考虑使用ACEI、ARB预防新发房颤；（2）高血压、尤其是伴有左心肥厚的患者，应考虑使用ACEI、ARB预先治疗；（3）复发房颤接受电复律并使用抗心律失常药物的患者，可考虑使用ACEI、ARB；（4）不推荐ACEI、ARB用于轻微或没有基础心脏病的阵发性房颤患者二级预防。
综上所述，对于房颤患者单纯依靠RAS抑制剂预防心房颤动并不推荐，但对于有RAS抑制剂强指针的心血管疾病，如慢性心力衰竭、高血压、高血压性心脏病的患者，可考虑使用ACEI/ARB预防心房颤动。
参考文献
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[9] MembersAF,KirchhofP,BenussiS,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS:TheTaskForceforthemanagementofatrialfibrillationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropean[J].EuropeanHeartJournal,,74(12):.
作者简介
曾钰主管药师，英国拉夫堡大学药学与药物化学硕士，现任重庆医院心血管内科临床药师，带教师资，对冠心病、高血压、房颤、心力衰竭等心血管常见疾病具有丰富的临床用药经验。参与社区居民慢性疾病健康照护体系构建与实施，积累社区老年慢病用药实战经验。近五年参与发表中文核心论文5篇，健康科普类杂志多次约稿，特邀网络授课专家。来源：《中国药房》网络版年12月第4期科普版
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