作者/徐晓峰⊙编辑/刘颖
简介：徐晓峰出身医学世家，祖上“正和堂”以凤阳门外科（痈疽瘤疬）名满潮汕。外祖父为潮汕著名传统文化学者，且善“疮疡外科”。师承冯世纶、*仕沛、刘志龙等经方大家。
痹证，为临床常见病、多发病。《素问?痹证篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中，虽然未专篇综述其治疗方法，但却在各篇论述中，提出了系统的理法方药，为后世提供了宝贵的经验。如《金匮要略?中风历节篇第五》中乌头汤，《金匮要略?腹满寒疝宿食病第十》中乌头桂枝汤，等等。在痹证的治疗中，乌头是临床中最为常用和重要的药物，但由于其*性较大，故临床医生多惧其*，而不敢应用，特别是近年来扶阳派的发展，大多医生常常应用附子以代替乌头，故探索临床如何安全合理应用乌头，在痹证治疗中，尤其对疼痛明显骨关节疾病，具有重要的指导意义。
历代医书对乌头的记载
《本经》云：乌头，味辛温，主中风，恶风，淅淅出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热。《长沙药解》记载：乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷。《有*中草药大辞典》记载：药用乌头主要分为二大类，一为主产于长江中下游各省，尤以四川产者为优，故名川乌。其子根为附子。另一类为北乌头，主要分布于东北和华北各省，名草乌，*性更强。二者均可入药，功效大致相同。性味：辛，热，苦。归心，肝，肾，脾经。生品极*，内服均宜制用。《金匮要略中》治疗痹症相关方剂
乌头汤
《金匮要略?中风历节篇第五》第10条：病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。第11条：乌头汤方，治脚气疼痛，不可屈伸。此描述寒湿客于机体而致经脉痹阻，以关节或下肢疼痛、肿胀、喜暖恶寒、不能屈伸、活动障碍为主的关节疼痛。方取乌头散寒止痛；麻*解表，加强乌头止痛之功，同时，乌头又有兼制麻*发汗作用；白芍缓解止痛，并合蜂蜜兼制麻*、乌头之辛燥，同时蜂蜜又能制约乌头之*，补虚和中，诸药合用，共奏温经散寒，除湿止痛之功。
乌头桂枝汤
《金匮要略?腹满寒疝宿食病第十》第19条：寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。此为因寒邪侵犯机体而引起寒疝，表现为腹痛，四肢厥冷或麻木不仁，机体体表也同时受寒邪侵犯，故表现为恶寒汗出，身体疼痛。这种疾病，一般的针刺、汤药治疗没有明显的疗效，应考虑用乌头桂枝汤治疗。方取乌头散寒止痛，佐以桂枝汤敛阴和营，故疗效满意。
《外台》乌头汤
主寒疝，腹中绞痛，贼风入腹，入攻五脏人阴缩，手足厥逆方。
小结
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以上三方，临床凡是寒湿凝滞于关节，经脉闭阻的各种关节疼痛，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，痛风等疾病，均具有良好的止痛消肿之功。
后世治痹名家应用乌头类方经验
1戴云波善用乌附治疗各种痹证戴氏认为，痹证阳虚为本，寒邪为标，所以治疗各类痹证，无论寒热，均在辨证的基础上加入乌、附。认为乌、附生者固然有剧*，炮制者仍有*性，但经煎煮3小时（附子2小时），*性基本消失而有效成分不会被破坏。其习用制乌附30--克，加生甘草或蜂蜜同煎。
治疗风寒湿痹，选用《金匮要略》之乌头汤、乌头桂枝汤、麻*附子细辛汤三方，溶为一炉，从中提取：川乌、附子、麻*、细辛、桂枝、干姜、甘草七味，取名“乌附麻辛桂姜汤”，行痹主以祛风通络，佐以散寒除湿。乌附任选其一，酌加防风、独活、羌活、秦艽，威灵仙。痛痹，主以散寒温阳，佐以祛风胜湿，酌加肉桂，鹿角霜，吴茱萸。着痹，主以利湿健脾，佐以祛风散寒，则去甘草之甘缓恋湿，再酌加柴胡、葛根、蒿本、羌活、萆薢、茯苓皮、五加皮，甚至五皮饮。
湿热痹则以薏苡竹叶散加制川乌为基础方，方用：苡仁、竹叶、滑石、木通、连翘、白豆蔻、茯苓皮、制川乌。若兼风者加：荆芥、防风、薄荷、独活、秦艽等，若兼夹寒湿，则酌加附子、细辛、羌活、独活、五加皮、苍耳子，海风藤、丝瓜络等，若兼寒肢节肿痛，面浮肿，腹胀满，则仍以乌附麻辛桂姜草汤去甘草，再酌加大腹皮、茯苓皮、陈皮、荆芥、薄荷、杏仁等。若热偏盛，加*芩、*柏、栀子之类。据证加减，屡获良效。
2王士福对寒痹治疗经验王士福王老对寒痹（坐骨神经痛）下肢一侧疼痛剧烈、不能屈伸着地、睡眠不能睡于痛侧，其痛多由环跳穴经委中、承山下至昆仑，常选用《金匮》乌头汤合四物汤，每取捷效，并同时指出，取效速否，在乎二乌剂量。方用制川乌加制草乌各30克，配以生甘草30克，且二乌同生甘草先煎一小时，后下余药，其*自解。其痛一剂即缓，二三剂痛止大半，甚至疼痛消失，或只感痛处微麻，此时即可停用二乌，加苡仁30克、泽泻20克、通草10克，以甘淡渗泄其*，防止积蓄为害，服二三剂后再加原二乌各30克，如此反复十余剂，使寒痹散疼痛止而不伤正，多可获愈。
3周信有治疗痹症经验周信有周老认为：痹证不论属寒，属热，均可在基本方的基础上加用制附子，制川草乌等药，并同时指出，川草乌善于止痛，附子优于散寒。要注意的是服药期间不要饮酒，因乙醇能促进乌头碱的吸收，从而加强*性，导致中*。4徐晓峰个人经验由于乌头有大*，故临床医家少用或均为小剂量应用。观历代医家，有很多应用大剂生乌头或制乌头类方的验案介绍，并提出乌头大剂效宏、量小效差。如《金匮要略?中风历节病脉证并治》乌头汤，方中乌头5枚,按一枚5—7克计算，相当于是25—35克生乌头。以蜜先煎，后入他药同煎，首次就服用大半，如果疼痛没有完全缓解，则可将剩下汤药全部服下。可见仲景用生乌头，剂量较大。其他还有乌头汤，乌头桂枝汤，赤丸，乌头赤石脂丸都是以寒邪致痛为主要症状方药。适应证选择
乌头以散寒止痛为主，附子以温阳散寒为用，临床有着明显的不同功效。同时二乌皆温经定痛之药，但川乌力缓而持久，草乌则起效快而药力不持久，故临床上不论寒热，但见疼痛明显者，均每每二乌并用。川草乌善于治疗风湿痹痛，故临床多用于寒凝经脉而引起的风湿疼痛，临床主要表现为发病急骤，关节疼痛剧烈，甚或关节肿胀，喜暖恶寒，屈伸不利，活动障碍，局部无发热感。多大剂应用，可迅速达到痛止肿消之功效。如乌头汤，乌头桂枝汤等。寒热错杂，寒邪阻于经脉，久郁化热。症见关节肿胀，发热，疼痛剧烈，临床在大剂应用清热利湿药的同时，可少少佐以小剂量乌头，能有效缓解疼痛。如白虎加桂枝汤加川草乌,越婢加术汤加川草乌，麻杏苡甘汤加川草乌等等。如果机体素虚，痹证日久，复感寒邪疼痛肿胀剧烈，此时也可大剂应用，顿挫病势，甚至川草乌与附子同用，疼痛缓解后予以附子类方治疗，恐固疗效。如桂枝芍药知母汤加川草乌，附子汤加川草乌等。
用法用量
生用：生川乌、生草乌各10克、生甘草30克，先煎3小时，然后再入他药同煎。制用：制川乌、制草乌各30克，生甘草30克，先煎2--3小时，然后再入他药同煎.
煎服方法
《金匮要略》乌头汤剂内服有三方：大乌头煎、乌头汤、乌头桂枝汤。仲景皆用生乌头5枚，与蜜二升同煎，煎取一升，分次服。由于生乌头大*，同时，当下的蜂蜜质量问题。本人在学习民间中医的经验基础上，并结合参考当代名家的应用经验。其中蜂蜜，代之以大量功善解*之生甘草。用水至ml,大火煎开后，改文火慢慢煎2至3小时，再下余药。如中途水量不足，需加入开水，不可加入冷水，以免影响*性灭活。
中*症状及解救
由于本品是剧*之品，如果不正确应用或误服乌头类制剂，有可能发生中*。中*原因多见于误服生品与生品药酒制剂，超量用药，不遵医嘱，煎煮时间过短，以及误服等。
1中*症状神经系统症状，可见口舌，四肢及全身麻木，头痛，头晕，复视，精神恍惚，言语不清或小便失禁。继则四肢抽搐，牙关紧闭，呼吸衰竭。循环系统症状，可见心悸气短，心率失常，血压下降，面色苍白，口唇紫绀，四肢厥冷，体温下降，休克等。心电图可见心率不齐，室性早博，房室传导阻滞及心房，心室纤颤等。消化系统症状，可见流涎，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便血，肠鸣音亢进。孕妇可见流产。
2中*救治吐或洗胃法绿豆60克，*连6克，甘草15克，生姜15克，煎水冲蜂蜜（50—克）或适量红糖口服。犀牛角:可取犀牛角1克磨汁服，然后并频频饮服绿豆汤或蜂蜜。（仅供参考）如果病情严重，可配合西医处理，如阿托品与利多卡因等纠正心率等对症处理。配伍
有本品不宜与贝母，半夏，白及，白蔹，天花粉，瓜蒌，犀角同用。但本品与半夏，《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治第十》就有一方“赤丸”一方，方中就用乌头与半夏同用的记载。如曹仁伯，王旭高医案，近贤丁甘仁，蒲辅周等治验，均有乌头或附子与半夏相伍者，且取得较好疗效。本人在临床中，也屡用制川草乌与旱半夏同用的经验，疗效满意，未见不良反应。
综上所述，临床治疗痹证，根据病情合理应用乌头，既能达到快速痛止肿消，同时，还可有效阻断病程，免于反复发作。生品大*，制者*性虽小，但大剂应用，还有中*的机会，故可加生甘草并先煎2至3小时，便可有效防止中*。鉴于乌头以散寒止痛为主，附子以温阳散寒为用。故病程长，机体素机阳虚，形寒怕冷者，需与炮附子同用。以达到标本同治，快速消肿止痛之功。
版权声明：本文为首届“经方临床学术讲坛”（珠海）会议专家讲稿，由本