本文主要就《心脏离子通道病与心肌病基因检测年中国专家共识》中针对遗传性心律失常的诊断、预后、治疗及预防加以阐述。
张树龙丨医学网
长QT综合征（LQTS）的基因检测
目前对于LQT1-3可以检测的基因分别为KCNQ1、KCNH2及SCN5A，专家共识建议如下：
Ⅰ类建议：根据患者的病史、家族史及心电图表型（静息下12导联心电图和/或运动或儿茶酚胺应激试验），专家高度怀疑为LQTS的患者；任何一个没有症状的伴有特发性QT间期延长（12导联心电图定义青春期前QTcms或者成人ms）的患者，排除了临床上其他引起QT间期延长的因素（例如电解质异常、心肌肥大、束支阻滞等）；已有先证者发现LQTS致病基因的发生突变，则LQTS患者的家族成员及相关亲属行特定突变基因的检测。
Ⅱb类建议：无症状的特发性QT间期延长（青春期前QTcms或者成人ms）的患者。
先天性长QT综合征（LQTS）是一种遗传性疾病，在年轻个体中特征是标志性心电图QT间期延长和T波异常，心律失常多表现为尖端扭转型室性心动过速（TdP），容易引起晕厥和猝死。大部分LQTS患者在静息状态下12导联心电图表现出QT间期延长，然而也有10％到40％的患者静息状态下QT间期是正常的，这种情况称为“QT间期正常”或“隐匿型”LQTS。LQTS的发病率为1/2，更容易发生在男性青春期前和女性青春期后。除了年龄和性别，QT间期延长的程度与LQT触发心脏事件是一个强有力的预测因子，特别是在治疗期间。
自从年和年开始发现LQTS主要致病基因，到现在已发现的致病基因有13个，其中KSCNQ1、KCNH2及SCN5A约占75％，再加上KCNQ1、KCNH2的拷贝数变异/基因重排检测手段后这个值可以上升到80％。而余下的基因型仅占5％，故对LQTS的基因检测只涉及LQT1-3型。另外约10％到20％的药物诱发的LQTS患者也存在基因变异，这也存在在4％的对照组中，即“意义不明的变异”，故认为对这种也应进行基因检测。
综上，在专家高度怀疑为LQTS，根据患者病史、家族史及心电图表型（静息下12导联心电图和/或运动或儿茶酚胺应激试验）推荐行基因检测。对于任何一个没有症状的伴有特发性QT间期延长（12导联心电图定义青春期前QTcms或者成人ms）的患者，排除了临床上其他引起QT间期延长的因素（例如电解质异常、心肌肥大、束支阻滞等）及先证者中发现LQTS致病基因的发生突变，则LQTS患者的家族成员及相关亲属行特定突变基因的检测。对于无症状的特发性QT间期延长（青春期前QTcms或者成人ms）的患者也可以考虑行基因检测。
儿茶酚胺敏感性室性心动过速（CPVT）的基因检测
目前对于CPVT1-2可以检测的基因分别为RYR2和CASQ2，专家共识建议如下：
Ⅰ类建议：根据患者的病史、家族史及运动或儿茶酚胺应激试验诱发的心电图表现为阳性的患者；有先证者发现CPVT致病基因发生突变，CPVT患者家属及相关的亲属行特定突变检测。
CPVT是一种遗传性疾病，其特点是肾上腺素介导的室性心律失常，可引起晕厥、心脏骤停、心源性猝死等，该病好发于年轻、心脏结构正常的个体之间。典型的症状一般发生于劳累或情感应激时。当静息状态下他们的心电图是正常的，当进行运动负荷测试时会引起双向或者多形性室性心动过速。然而，运动诱发的CPVT，表现为单纯的室性早搏或者室早二联律。在一小部分的CPVT患者中，当压力或者情感激动时诱发出心室颤动是其首次表现形式。室上性心律失常也是CPVT常见的表现形式。
CPVT出现症状的平均年龄为8岁，但是在某些情况下，第一次晕厥事件可能直到成年才发生。约有30％的在10岁之前有症状，约60％的在40岁之前只有发生过一次晕厥。
现在已经确定的CPVT的基因变异有2个：一种为常染色体显性遗传，是编码心脏兰尼碱的基因（RyR2）突变，和另外一个不太常见的常染色体隐性遗传，是编码心脏肌集钙蛋白基因（CASQ2）突变。
所以对于CPVT1（RyR2）和CPVT2(CASQ2)的基因检测一般根据患者的病史、家族史及运动或儿茶酚胺应激试验诱发的心电图表现为阳性的患者、有先证者发现CPVT致病基因发生突变，CPVT患者家属及相关的亲属均推荐行CPVT基因检测。
Brugada综合征（BrS）的基因检测
对于BrS1可以检测的基因为SCN5A，专家共识建议如下：
Ⅰ类建议：有先证者发现BrS致病基因发生突变，BrS患者家属及相关的亲属行特定突变检测。
Ⅱa类建议：根据患者的病史、家族史及体表心电图表型（运动或儿茶酚胺应激试验），专家高度怀疑为BrS的患者，可进行SCN5A基因检测。
Ⅲ类建议：心电图表现为孤立的2型、3型Brugada综合征患者。
BrS的特点是右侧胸前导联ST段抬高，伴随着不同程度的心脏传导延迟，有潜在的致命性心律失常的危险和阳性家族史的过早的猝死的一类遗传性疾病。BrS一般发生在30到40岁的男性中，并且是年轻个体发生猝死的主要原因。其患病率在西方国家为1/到1/0。另外无症状的Ⅰ型Brugada心电图发生率可能更高。一般在儿童时期很少出现BrS表型。
至少有8种基因参与其中。SCN5A是编码心脏钠通道的基因，绝大多数的BrS此基因的阳性率约占总数的75％。在确诊的BrS的患者SCN5A基因检测阳性率为25％。基因检测可以协助BrS的诊断。在一个有基因缺陷的家族中基因检测可能会起到决定性的作用，对这些人群需要采取预防措施。对于已经诊断为BrS的患者，无论基因检测的结果如何均应行预防性治疗。
故对有先证者发现BrS致病基因发生突变，BrS患者家属及相关的亲属推荐行特定突变检测。根据患者的病史、家族史及体表心电图表型（运动或儿茶酚胺应激试验），专家高度怀疑为BrS的患者，可考虑进行SCN5A基因检测。
进行性心脏传导性疾病（CCD）的基因检测
目前对于CCD基因检测的专家共识建议如下：
Ⅰ类建议：有先证者发现CCD致病基因发生突变，则CCD患者家属及相关的亲属行特定突变检测。
Ⅱb类建议：孤立的CCD或者CCD伴有先天性心脏病，特别是存在阳性CCD家族病史的患者。
CCD是一种心脏结构正常的家族聚集性的心脏传导性疾病，它表现为心房、房室结及心室的电传导阻滞。在心电图上表现为P波、PQ间期及QRS宽度增加，而且这种心电图表现随着年龄的增加而表现的越明显。
独立的CCD不存在心脏以外的表型，且心脏结构正常。心电图可以表现出心房停顿、窦房结功能异常、窦房传导阻滞以及Brugada的表现。而非孤立性CCD则可以合并先天性心脏病、心肌疾病、或者额外的心脏表现。
大多数的CCD患者是家族性常染色体显性遗传。对于孤立性CCD，心脏钠通道基因（SCN5A）发生突变可以引起家族中大部分人患CCD，而基因β亚基（SCN1B）引起的CCD仅有个别报道。
目前，在逐渐的CCD患者中发现TRPM4基因发生突变。故对于孤立性CCD患者的基因检测应该包括SCN5A、SCN1B和TRPM4基因。在特发性窦房结功能障碍中，HCN4基因发生了突变。然而，由于非遗传的原因更频繁地出现在个人基础上，特发性SND的基因检测需要慎重。对于合并先天性心脏病（如房间隔缺损）的CCD患者，通常存在心脏转录因子(NKX2.5或GATA4)基因突变。对于没有先天性心脏病的CCD患者，CCD可能发生在左室收缩功能不全及扩张型心肌病之前，这种一般是与核纤层蛋白基因LMNA的突变有关。合并结蛋白相关肌病与DES基因突变有关。合并肌营养不良与EMD基因突变有关。
但是由于存在心脏结构或者功能异常及非心脏表型，对合并先天性心脏病或心肌病的CCD患者进行基因检测是没有多大的意义的。因此对于遗传性CCD，需要检测的致病基因有SCN5A、SCN1B、TRPM4和HCN4基因。其中SCN5A致病基因能涵盖5％的CCD患者。
综上，当一人确诊为为CCD之后，不管是孤立性CCD还是合并有先天性心脏病，对其一级亲属都应密切