HRS致心律失常性心肌病共识 - 心律失常

TUhjnbcbe - 2020/12/21 0:19:00

致心律失常性心肌病（Arrhythmogeniccardiomyopathy,ACM）涵盖了系统性、遗传性、感染性和炎症性等一系列疾病，包括但不限于致心律失常性右/左心室心肌病、心脏淀粉样变和心脏结节病、Chagas’病及左心室致密化不全等疾病。ACM可与其他心肌病临床表现重叠，特别是伴发心律失常的扩张型心肌病，后者心律失常的发生多与心脏扩大和（或）心功能减低有关。在年第40届美国心律学会（HRS）年会上，HRS颁布了《致心律失常性心肌病的评估、风险分层和管理的专家共识》（以下简称“共识”），这是首个关于ACM评估和管理的共识，该共识汇总了近年来的重要循证医学证据，对临床工作具有重要指导意义。本文将围绕该共识重点内容进行相关解读。1致心律失常性心肌病的概念年，HRS联合欧洲心律学会（EHRA）首次正式提出ACM，定义为一种致心律失常性遗传性心肌疾病，常合并的心律失常表现包括心房颤动，传导阻滞和(或)室性心律失常，ACM诊断前需排除缺血性、高血压或瓣膜性心脏病。共识指出，ACM病因包括了系统性（心脏淀粉样变和心脏结节病）、遗传性（致心律失常性右/左心室心肌病)、感染性（Chagas’病）、炎症性(心肌炎)疾病以及离子通道（Brugada综合征）等疾病。其中，致心律失常右心室心肌病（arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy,ARVC）是最常见的ACM亚型，其以纤维脂肪组织替代右心室心肌、室性心律失常和心原性猝死（suddencardiacdeath,SCD）为主要表现，少部分患者同时或单纯累及左心室，称之为致心律失常左心室心肌病（arrhythmogenicleftventricularcardiomyopathy，ALVC），后者所致左心室功能障碍可显著增加恶性心律失常及猝死风险，预后不佳。2致心律失常性心肌病的诊断早期ACM因无临床表现故其诊断具有一定难度，因此诊断ACM需要较高的临床疑诊能力及系统全面的辅助检查。对疑似ACM患者的初步评估应包括详尽的病史询问、体格检查及必要的辅助检查。当患者合并室性心律失常（尤其是右心室来源）和（或）心原性猝死幸存者，应高度怀疑ACM可能性。年专家组修订了ARVC诊断标准，包括主要标准和次要标准，将ARVC诊断分为3个级别:（1）明确的ARVC诊断包括：2个主要标准，或者1个主要标准加2个次要标准，或者4个次要标准；（2）临界的ARVC诊断包括：1个主要标准加1个次要标准，或者3个次要标准；（3）可能的ARVC诊断包括：1个主要标准，或者2个次要标准。主要标准和次要标准见表1。目前的研究表明，ARVC主要是一种常染色体显性遗传疾病。桥粒蛋白基因突变引起桥粒蛋白功能异常，导致心肌细胞间黏附异常、信号传导障碍、细胞凋亡及心肌重塑，是ARVC发病的根本原因。因此，基因检测在诊断ARVC中占有重要地位，在疑似ARVC患者中确定致病性或可能致病性ARVC相关突变基因是一条主要诊断标准，但基因检测未发现目前已公认的突变基因并不能完全排除ARVC诊断。该共识指出，对于临床或尸检确诊ACM的患者或死者，建议对ACM易感基因进行基因检测，并且建议对所有已确定的ACM基因进行全面分析(Ⅰ，C）。基因检测结果推荐由经验丰富的基因学与心脏病学专家判读（Ⅱa，C）。遗传咨询师或有经验的临床医生应获取ACM患者全面的三代家族史（Ⅰ，C），并且建议患者的一级亲属从10~12岁开始、每1~3年接受一次临床评估[包括12导联心电图、动态心电图和心脏影像学检查（Ⅰ，B），运动负荷试验（Ⅱb，C）]。在有明确致病性基因突变的家族中，不携带这种基因突变且心血管评估正常的无症状家族成员，可不进行常规筛查，但若家族成员医院进行进一步检查（Ⅱb，C）。

3心原性猝死与植入式心律转复除颤器治疗

SCD是ACM最严重的临床表现，其中ARVC患者SCD的发生率约16%，部分以SCD为首发症状，是青壮年及运动员最常见猝死原因之一。植入式心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）是预防ACM患者发生SCD最重要的治疗方法。目前常见ARVC的SCD高危因素包括多桥粒蛋白基因突变（DPGM）、跨膜蛋白43（TMEM43）基因突变、高强度运动者、男性、先证者、晕厥史与持续性室性心动过速史。考虑到ICD治疗的获益和潜在风险，欧美ARVC专家提出按照SCD危险分层指导ICD植入以达到最大获益风险比。共识指出，ACM患者是否需要植入ICD应由患者和医生共同决策（Ⅰ，C）。对于明确室性心动过速或心室颤动（VF）所致心脏骤停以及持续性室性心动过速所致血流动力学不稳定的ACM患者，建议植入ICD（Ⅰ，B）。对于疑似因室性心律失常所致晕厥ACM患者以及血流动力学稳定的持续性室性心动过速的ARVC患者，植入ICD是合理的（Ⅱa，B）。对于合并3项主要危险因素（非持续性室性心动过速、电生理检查诱发室性心动过速或左心室射血分数≤49%），或2项主要危险因素和2项次要危险因素(男性、＞个室性早搏/24h、右心室功能减退、先证者或携带≥2种基因突变)，或1项主要危险因素和4项次要危险因素的ARVC患者，植入ICD是合理的（Ⅱa，B）。对于合并2项主要危险因素，或1项主要危险因素和2项次要危险因素，或4项次要危险因素的ARVC患者，植入ICD可能是合理的（Ⅱb，B）。对于左心室射血分数≤35%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级，且预期寿命＞1年的ACM患者，建议植入ICD（Ⅰ，B），而对于左心室射血分数≤35%，NYHA心功能Ⅰ级，且预期寿命＞1年的ACM患者，仍建议植入ICD（Ⅱa，B）。4室性心律失常的治疗4.1室性心律失常的药物治疗ACM患者药物治疗包括应用抗心律失常药物及治疗心力衰竭的药物，治疗目的是改善左心室及右心室功能以及预防恶性心律失常事件。对于有右心室功能障碍的症状性ACM患者，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂是合理的（Ⅱa，C），同时可以考虑使用硝酸酯类药物降低右心前负荷（Ⅱb，C）。对于合并心房颤动、心腔内血栓形成或静脉/动脉性血栓栓塞的ACM患者，建议进行抗凝治疗（Ⅰ，B）。对于合并左心室或右心室室壁瘤的患者，进行抗栓治疗可能是合理的（Ⅱb，C）。对于因窦性心动过速、室上性心动过速或心房颤动/心房扑动伴快心室率所致ICD不适当放电的ACM患者，建议应用β受体阻滞剂控制心室率（Ⅰ，C）。ACM患者应用胺碘酮（Ⅱb，B）或索他洛尔（Ⅱb，C）控制室性心律失常或减少ICD放电，可能是合理的。对于植入ICD且左、右心室功能保留的ACM患者，氟卡尼联合β受体阻滞剂可用于治疗其他治疗方法难以控制的室性心律失常，可能是合理的（Ⅱb，C）。4.2室性心律失常的导管消融治疗对于反复发作的持续性单形性室性心动过速的ACM患者，如果胺碘酮治疗无效或不能耐受，导管消融治疗是减少室性心动过速发作和ICD放电的合理方法，且心内膜/心外膜联合导管消融治疗是合理的（Ⅱa，B）。对于室性早搏或非持续性室性心动过速负荷较重的症状性ACM患者，如果β受体阻滞剂和（或）其他抗心律失常药物治疗无效或不能耐受，心内膜/心外膜联合导管消融治疗是合理的（Ⅱa，C）。对于反复发作的持续性室性心动过速的ACM患者，在药物治疗辅助下可尝试进行导管消融（Ⅱb，C）。5致心律失常右心室心肌病与运动既往研究表明，运动可加速ARVC患者以及ARVC致病基因携带者的病程进展；运动，尤其是专业运动易引起ARVC患者恶性室性心律失常，增加青少年和年轻ARVC患者心脏骤停的风险，是疾病发生、发展的重要的环境因素。对于已经发展为ARVC的患者减少体育运动是有益的。因此，临床医生应告知ARVC基因检测阳性但表型阴性的青少年和成年人，竞技性或频繁的高强度耐力运动加速ARVC进展及增加室性心律失常事件风险，应考虑限制参加体育活动（Ⅰ，B），而ARVC患者不应参加竞技性或频繁的高强度耐力运动（Ⅲ，B）。6关于心脏淀粉样变性及左心室心肌致密化不全治疗方面的一些建议对于合并二度Ⅱ型房室阻滞、高度房室阻滞或三度房室阻滞的有症状和无症状的心脏淀粉样变性患者，建议植入永久起搏器（Ⅰ，B）。心脏骤停后幸存的心脏淀粉样变性患者，若预期寿命＞1年，建议植入ICD预防SCD（Ⅰ，C）。对于心脏淀粉样变性患者，因地高辛的*副作用较强，应谨慎使用（Ⅱb，C）。对于症状性房性心律失常的心脏淀粉样变性患者，可以考虑口服索他洛尔、多菲利特或胺碘酮治疗，或可考虑心脏消融治疗（Ⅱb，C）。如果先证者存在致病基因突变，建议左心室心肌致密化不全（leftventricularnon