COVID-19的病理生理学、流行病学和临床特征
与其他冠状病*相同，SARS-CoV-2也是一种包膜RNA病*。理论研究认为，蝙蝠最可能是SARS-CoV-2的天然宿主，其基因组与蝙蝠冠状病*的基因组相似度达96.2%。研究表明，与其他冠状病*相同，SARS-CoV-2可通过ACE2进入细胞。ACE2是一种人类血管紧张素转换酶（ACE）同源物，属于1型跨膜蛋白。其在肺泡细胞内具有高表达性，是病*进入人体的主要入口。图1ACE2在病*致病性和肺保护方面的潜在机制，以及肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）抑制剂在这方面的潜在影响COVID-19相关病死率的报告不一，原因主要包括：1）很大部分患者为无症状或轻症患者；2）大多数地区的检测能力不足，从而导致诊断不足，尤其是在病情较轻的患者中；3）并发症和死亡通常晚与其他传染病（通常发生在感染后2-3周）发生。值得注意的是，对于SARS-CoV-2感染的评估可能因相当一部分无症状感染者（或高达20%）进一步复杂化，或显著促进感染的进一步传播。02COVID-19患者的CVD患病率
缺乏广泛检测和标准化的数据收集，以及严重住院患者（如CVD）可能存在的抽样偏差，为准确预计COVID-19患者的CVD患病率带来了挑战。此外，各国的检测存在明显差异。现有研究表明，既往CVD与严重的COVID-19之间具有相关性，如表1和表2所示。表1现有COVID-19队列和代表性亲本群体的CVD危险因素或潜在心血管状况表2潜在CVD危险因素（A）、已知CVD（B）与COVID-19预后的关系对6项COVID-19相关研究（例）进行的荟萃分析探索了CVD的患病率，并报告了高血压、心脑血管疾病和糖尿病的患病率分别为17.1%、16.4%和9.7%。与非重症监护病房（ICU）患者相比，在ICU患者更容易出现此类合并症。在对武汉的例确诊COVID-19患者的分析中发现，CVD（10.5%）、糖尿病（7.3%）和高血压（6.0%）患者的病死率均显著高于总病死率（2.3%）。一些小型队列研究得出了相似的结果，表明患有COVID-19的CVD患者发生不良事件的风险更高。随着新数据的出现，来自多国的队列分析或有助于对危重患者进行危险分层，尤其是对于有CVD病史的患者。03CVD增加COVID-19预后风险的潜在机制
目前越来越认为，导致CVD的机制与免疫功能调节途径重叠。例如，年龄是CVD最重要的危险因素，年龄对免疫功能的影响可能与其对COVID-19的易感性和严重性同等重要。此外，糖尿病、高脂血症等其他传统CVD危险因素会影响免疫功能；失调的免疫状态则会增加CVD发病风险。因此，普通的CVD可能是免疫反应减弱/失调加速的标志物，并与COVID-19的预后间接相关。与其他病*感染（如流感）相似，COVID-19感染后CVD不良事件发生率的增加可影响患者预后，其机制是复杂、多因素和双向性的。除此以外，COVID-19感染或可通过特有的途径影响CVD患者的预后。例如，高血压和CVD患者的ACE2高表达或可增强SARS-CoV-2的易感性（相关数据相互矛盾，且无明确的治疗建议），如图1。目前，尚需进一步研究来明确CVD与COVID-19预后潜在机制之间的联系。04COVID-19相关的心血管后遗症
图2总结了可能由COVID-19导致的一些潜在心血管后遗症。现有报告提示SARS-CoV-2感染可使部分患者发生心血管并发症或促使既往CVD疾病恶化。图2COVID-19导致的心血管后遗症1.心肌损伤、心肌炎和急性冠脉综合征（ACS）在严重呼吸道感染和缺氧，尤其COVID-19引发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的情况下，有些患者可能发生心肌损伤。许多COVID-19患者的血清肌钙蛋白水平升高，其在死亡和出院患者中存在显著差异。既往在中东呼吸系统综合征冠状病*（MERS-CoV）中进行的研究已表明，心脏磁共振成像（CMR）可检测到急性心肌炎的证据，且也有COVID-19感染相关心肌炎和心肌损伤的报道。目前，尚无关于COVID-19患者发生ACS的相关病例报告。尽管如此，与重大疾病相关的严重炎症反应和血流动力学变化也可能会增加易感患者动脉粥样硬化斑块破裂的风险。此外，还需要注意ACS和COVID-19之间潜在的相似症状。随着病*的肆虐，在合并CVD危险因素或已确诊的CVD患者中，可能会出现在COVID-19情况下发生ACS的患者；并且在疫情影响下，可能会低估真实的流行率。2.心律失常和心脏骤停心律失常是COVID-19患者另一种较为常见的CVD。一项纳入例患者的研究显示，7.3%的患者有非特异性心悸症状。另一项研究（例）则显示，16.7%的患者出现了心律失常，且在重症患者中更为常见。然而，截止目前尚无关于此类患者心律失常具体类型等的报道。COVID-19患者心律失常的高发生率或可部分归因于患者在病*感染时的代谢紊乱、缺氧、神经激素及炎症应激。在肌钙蛋白升高的情况下，新发恶性心律失常或与潜在心肌炎相关。3.心肌病和心力衰竭Zhou等的报告显示，23.0%的COVID-19患者出现了心力衰竭。在该队列中，心衰较急性肾损伤更为常见，且在未存活患者中更为常见（51.9%vs.11.7%）。心力衰竭最常见的原因是既往左心室功能障碍的恶化，还是新发心肌病（心肌炎或应激性心肌病）仍尚未明确。此外，还应该考虑右心衰竭和相关肺动脉疾病，尤其是在出现严重的实质性肺部疾病和ARDS的情况下。4.心源性和混合型休克COVID-19的主要临床表现是急性呼吸系统疾病，这可能导致ARDS，表现为胸片磨玻璃样改变和低氧血症。然而，在新发和合并心源性肺水肿的患者中同样会出现类似特征。正因如此，考虑引起呼吸系统表现的心源性或混合性原因（心源性合并原发性肺部疾病）至关重要。在过去，可使用右心导管来确定肺毛细血管楔压，以帮助进行鉴别诊断（已在Berlin标准中删除）。Berlin标准则利用症状出现时间、双侧肺模糊影及有无容量超负荷来鉴别ARDS患者。在许多情况下，B型利钠肽（BNP）和超声心动图也有助于明确诊断。鉴于ARDS和心源性休克的治疗方法不同，如果进行这些检查后仍未明确，且怀疑存在混合型表现，可考虑在选定患者中进行肺动脉插管，以评估充盈压力、心输出量，并指导临床决策。最后，再考虑进行体外膜肺氧合（ECMO）或其他辅助支持时，确定是否存在伴随的心源性成分至关重要，这可能有助于确定设备的选择。5.静脉血栓栓塞症COVID-19感染可能增加静脉血栓栓塞症（VTE）的风险。尽管尚无公开病例证据，但相关报道显示严重COVID-19患者的凝血参数异常。我国的一项多中心回顾性队列研究显示，D-二聚体水平升高（1g/L）与住院死亡密切相关，在经过多变量校正后亦如此。另一项研究显示，死亡患者较存活者的D-二聚体和纤维蛋白原降解产物（FDP）水平显著升高，71.4%的死亡者在疾病过程中很符合弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC)临床标准。除DIC外，长期卧床的危重患者本身具有较高的VTE风险。血管炎症同样可导致高凝状态和内皮功能障碍。在COVID-19危重患者中，若存在缺氧或血流动力学不稳定的临床证据，则可考虑血栓栓塞性疾病。目前，尚不明确COVID-19住院患者的最佳血栓预防方案。此外，鉴于有些抗病*药物与直接口服抗凝剂之间的相互作用，低分子肝素或普通肝素应作为COVID-19住院患者抗栓治疗的首选。05COVID-19与CVD治疗药物的潜在相互作用
表3-5总结了抗病*和其他COVID-19治疗策略与CVD治疗药物的潜在相互作用及心脏*性。表3COVID-19抗病*治疗药物的潜在心血管相互作用及*性表4其他正在研究的COVID-19疗法的潜在心血管相互作用及*性表5关于药物相互作用的剂量和调整建议06医护人员的防护
1.心血管医护人员的防护用品相关报告显示，SARS-CoV-2最常见的传播途径为呼吸道飞沫传播。WHO和CDC一致推荐可能接触COVID-19患者的医务人员佩戴口罩、护目镜、防护服和手套。图3预防心血管医务人员感染的关键信息2.心血管疾病筛查和就诊为了将患者和医护人员的COVID-19感染风险降到最低，需考虑以下因素，如表6所示。表6医护人员和CVD患者的考虑因素医脉通编译自：ElissaDriggin,MaheshV.Madhavan,BehnoodBikdeli,etal.CardiovascularConsiderationsforPatients,HealthCareWorkers,andHealthSystemsDuringtheCoronavirusDisease(COVID-19)Pandemic.JACC.17March.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇