先来看题。
男，70岁。活动后气短进行性加重3年，突发心悸伴喘憋2小时。既往陈旧性前壁心肌梗死4年。查体：P96次/分，HP/70mmHg。端坐位，双肺可闻及湿啰音。心率次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等。
综合丁香园“用药回答”及医考帮APP解析如下：
诊断：慢性左心衰竭伴心房颤动（活动后气促3年、突发憋喘2小时）（既往陈旧性前壁心梗、脉率心率→脉率短促、心音绝对不齐、S1强弱不等）
患者发病24h，无需抗凝治疗，可直接转复及维持窦性心律
多用Ia、Ic、III类药物转复房颤
普罗帕酮为Ic类抗心律失常药物，但易导致新的心律失常，严重器质性心脏病患者禁用
其实这一篇打算讲房颤用药，但感觉如果标题带了房颤，则剧透了题目一大半。
虽然心律失常的药物看上去非常繁杂，但重点考察的无非是房颤、室上速、室速，以及一些特殊情况（合并预激综合征等等）。
如果血流动力学不稳定，啥都别说，直接上电复律；
如果血流动力学尚稳定，我们便要考虑用药的问题。
房颤在这些心律失常里是特殊的：用药不仅仅是复律、维持心室率，还要考虑到另一个东西——血栓。
房颤用药原则有三：
抗凝
转复并维持窦性心律
控制心室率
房颤时容易形成血栓，如果血栓已形成，猛地一复律，很有可能使血栓脱落，堵塞各种动脉。目前教材所说：房颤不超过24小时，无需复律前抗凝。换言之，只要房颤超过了24小时，我们便假定有血栓形成，开始抗凝。食管超声心动图可以排除血栓，直接开始抗凝，但和前者一样，复律成功后要维持4周。
房颤24h：使用华法林3周→复律→继续抗凝4周
这是短期的处理，那对于难以转复、易复发的患者而言，长期的抗凝也很有必要。若有瓣膜病变，必须抗凝。若无瓣膜病变，则计算CHADS2评分。
CHADS2评分，或它的升级版CHA2DS2-VASc用于预估非瓣膜病性房颤的卒中风险，若高于2，则要开始抗凝治疗。具体的指标在此暂不赘述，先记记表的名字及其意义。
抗凝考虑完了，下一步便是转复，这里只讲药物复律。
Ia、Ib、Ic、III类药物均可能转复房颤。（II、IV类常用来控制心室率）
Ia的奎尼丁可诱发其他心律失常，很少使用。
Ic类药物（如普罗帕酮）仅抑制Na通道，QRS显著增宽，QT间期基本不变（具体为什么，可以用心肌细胞的电位图来理解，此处不多说）。Ic对复发性房颤效果好，但是容易导致室性心律失常，不可用于有心脏器质性病变的患者。
III类药物，大家都知道胺碘酮非常厉害，甚至有“不知道选什么的时候就选胺碘酮叭”的说法：不仅致心律失常发生率最低，还可以长期维持窦性心律，特别适合于合并器质性心脏病的患者。
第三点便是控制心室率。对于老年病人而言，单纯控制好心室率，房颤哪怕不恢复，效果和复律后维持窦性心律一样好。
其实要转复心率，也就是怕心室受心房影响，也死命地蹦，虽然暂时拯救不了心房，但是我们可以和心室说一声：别慌，稳住，我在。
一般使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地*（室颤+心衰）来减缓心率。
这时候用的都是II、IV类药物，它们不是拿来转复心率的，而是来控制心室跳动速度的，心室率控制目标为次/分。但值得注意禁忌证，如果患者房室传导阻滞了，再来这些药物，心跳一下慢没了。
与做题相关的Recap：
房颤治疗原则有三步：抗凝、转复+维持窦性心律、控制室率
24h者可直接转复
24h者用华法林抗凝，前三周+后四周
胺碘酮转复总没错，普罗帕酮注意有没有器质性病变
控制心室率也要警惕房室传导阻滞
这道题选E。不过我在想该患者房颤+心衰，如果有洋地*的话也许怎么选就不一样了：D。
enimu