心脏再同步化治疗（Cardiacresynchronizationtherapy，CRT）是射血分数降低心力衰竭合并心室不同步的有效治疗措施。CRT可显著降低心衰相关的发病率和死亡率并改善心衰患者的生活质量。然而，并非所有植入CRT的心衰患者均能从中获益。植入CRT后不能使心衰患者获益，临床上定义为CRT无反应。CRT无反应既包括不能改善心功能、提高运动耐量和生活质量的临床无反应，也包括不能提高射血分数和逆转心脏重构的左室无反应。在植入CRT的心衰患者中，大约有三分之一的患者CRT不能有效改善临床指标，有近二分之一的患者CRT不能逆转左室重构。影响CRT反应的因素包含了病人选择、CRT植入过程、CRT参数程控优化、心衰优化药物治疗和病人随访等多个方面。CRT无反应的常见原因包括病人选择不恰当、左室电极位置不理想、心脏疤痕负荷重、双室起搏比例低、AV－VV间期不合理、左室导线脱位或失夺获等。本文针对CRT无反应的常见原因提出了相应的处理策略。
1.选择合适的病人
CRT的基本适应症是有症状的心衰伴左室射血分数降低且存在心室不同步的证据即QRS时限延长。CRT植入前需排除导致心衰的可逆性原因如缺血、心律失常（心动过速依赖性心肌病）或原发的瓣膜疾病。QRS形态和时限、心衰的病因、性别、心功能以及合并的临床疾病都与CRT反应相关。典型左束支传导阻滞优于非左束支传导阻滞，QRS时限大于ms优于QRS时限小于ms。QRS时限小于ms不推荐行CRT植入。非缺血性心肌病优于缺血性心肌病。女性优于男性。窦性心律病人优于合并房颤的病人。Khatib等提出EAARN评分，即射血分数小于22％、房颤、年龄大于等于75岁、肾功能不全和心功能IV级。每一项均是CRT植入患者死亡率的独立预测因素。CRT植入前合并的危险因素越多，死亡风险越高，也意味着CRT反应性越差。
2.选择合适的电极位置
电极位置尤其是左室电极位置直接影响CRT反应。左室电极位置的选择原则为左室侧壁或后侧壁优于其他位置，左室基底部或室间隔中部优于心尖部，避开心脏疤痕组织，尽可能置于左室收缩最延迟的部位（左室电极的最佳位置）。左室电极应避免置于心尖部，因其增加心衰和死亡的风险。采用超声或心脏磁共振指导左室电极植入有助于置于左室收缩最延迟的部位且避开心脏疤痕组织。术前行心脏磁共振检查有助于识别心脏疤痕负荷预测CRT反应。亦可联合心脏磁共振和三维电解剖标测确定左室电极的最佳位置。
3.多点起搏技术（multipointpacing，MPP）
采用四极导线系统进行多点起搏与传统双室起搏相比可显著缩短QRS间期并改善血流动力学，显著提高CRT临床反应和心室反应。IRON－MPP研究显示，与传统双室起搏相比，施行MPP的患者6个月的左室射血分数显著增加(39.1±9.6vs.34.7±7.6％，P＜0.)，尽早行MPP治疗是左室射血分数提高5％以上的独立预测因子。未来需解决的问题是如何优化程控MPP使其达到最大的临床获益。
4.左室心内膜起搏和无导线起搏技术
经静脉左室心外膜起搏受冠状静脉窦解剖的影响，可选择的起搏部位有限。左室心内膜起搏有如下优点：1）起搏阈值低；2）膈神经刺激风险低；3）电极稳定性好；4）降低起搏诱导的室性心律失常的发生；5）左室起搏部位选择性大；6）血流动力学获益。但左室心内膜起搏也有其潜在的风险：1）血栓栓塞风险；2）房间隔穿刺风险；3）抗凝风险；4）电极拔除困难；5）跨二尖瓣带来的风险如感染性心内膜炎，二尖瓣反流。
Morgan等在名不适合传统CRT或对传统CRT无反应的病人研究左室心内膜起搏的安全性。研究终点为出现房间隔穿刺工具、房间隔植入过程或LVEP电极相关的致死性并发症、卒中、严重的起搏器功能障碍、侵入性干预。结果显示电极植入成功率89.4％。82.2％的病人未出现相应并发症，没有因主要终点并发症导致的死亡。14次TIA事件，5次非致残性卒中，23例死亡。随访6月，59％的病人心功能改善，55％的病人左室收缩末容积降低大于或等于15％。
Auricchio等研究无导线左室心内膜起搏的可行性、安全性及疗效。选取17名传统CRT植入失败或对传统CRT无反应或已植入起搏器或ICD需CRT植入的病人。结果显示电极植入成功率76.5％。1例病人起搏阈值过高，3例病人出现心包积液。随访6月QRS平均缩短42ms，LVEF平均提高6％，2/3病人心功能至少提高1级。Reddy等进一步研究植入WiSE－CRT系统的的可行性、安全性及疗效。选取35名传统CRT植入失败的病人。结果是手术成功率97.1％（34）。1月后双室起搏的比例为33/34，6月后28例病人临床评分改善，21例病人LVEF提高5％以上，术后24h内3人发生手术/设备相关的严重并发症，24h－1月内增至8人。
5.程控和参数优化
程控目的是实现双室起搏％或接近％。导致双室起搏频率过低的原因包括：上限跟踪频率过低、自身房室传导过快、AV－VV间期不合理、房速/房颤/室早的影响、非真正的双室起搏（融合波）、左室电极失夺获等。程控的措施包括：上限跟踪频率应足够高以避免运动时出现非双室起搏；左室输出电压设置安全界限以保证持续的双室起搏；根据QRS时限和V1导联R波调整VV间期；改变起搏向量或增加左室输出使左室再夺获。
6.治疗影响CRT反应的心律失常
房速/房颤和室早是导致CRT失效的常见原因，其中房颤最为常见。针对合并房颤的患者，解决的途径之一是房室结消融。研究显示，植入CRT合并房颤的患者，房室结消融的生存率与窦性心律者相似，药物控制心室率的患者死亡率明显增加。另一解决途径为房颤射频消融。CASTLE－AF入选了例收缩性心力衰竭植入ICD或者CRT－D合并AF的患者，随机分为射频消融（名）组和常规治疗（名）组。结果显示，房颤射频消融组全因死亡或因心衰进展导致再住院的复合终点发生率降低了38％，全因死亡率降低74％，心衰进展住院减少44％，心血管死亡减少51％。
7.远程监测和随访
远程监测和随访有助于尽早发现CRT无反应的患者并进行调整。在随访中应监测患者的12导联心电图、评估双室起搏的比例、评估合并的临床疾病、优化心衰的药物治疗以及评估AV和VV间期是否合理，从而尽早发现存在的问题并进行及时的解决和优化。
综上所述，CRT无反应的原因涉及术前、术中和术后多方面的因素。提高CRT反应的策略包括术前选择合适的病人，术中选择合适的电极位置以及术后程控优化和随访。