即使接受了指南推荐治疗，每年仍有约5%的房颤患者发生卒中、急性冠脉综合征、心力衰竭和心血管性死亡事件，而35%-50%的房颤患者即使接受了足量的抗凝治疗仍旧无法避免住院治疗或死亡。即使抗凝治疗预防了大多数房颤相关的缺血性卒中，也并不等于完全遏制，节律控制通常可以使患者保持在无症状状态。房颤确诊后的第一年内是心血管并发症高发期，因此早期启动节律治疗可能更为有效。那么循证医学证据如何呢？
作者：高雅楠刘巍首都医科医院
点评专家：刘兴鹏首都医院
研究结果众说纷纭，节律控制效果究竟如何？
既往研究并没有证实节律控制在房颤患者中的优效性。小型研究已经证实房颤消融可以改善合并心衰的房颤患者的左室功能并降低其不良预后风险；另一项研究也证实抗心律失常药物决奈达隆降低了死亡、住院组成的主要不良事件终点发生率；且多项研究显示包括消融在内的节律控制治疗与降低卒中和死亡的发生率相关。而今年ESC年会上由PaulusKirchhof教授公布的EAST-AFNET4研究为“早期节律控制能否改善房颤患者预后”这一问题增添了新证据，其结果同期发表于顶级期刊NEJM。
研究背景
尽管目前关于房颤的管理有所改进，但患者心血管并发症风险仍在升高。早期节律控制治疗能否降低这些风险仍处于未知状态。
研究方法
该研究为国际性多中心、研究者发起、平行分组、开放、结局盲法评估研究。纳入合并心血管风险（年龄＞75岁，由TIA或卒中病史，或满足以下两条：年龄＞65岁，女性，心力衰竭，高血压，糖尿病，严重冠状动脉疾病，慢性肾脏病，左室肥厚）的早期房颤（纳入距确诊时间≤1年）患者，将患者随机分入早期节律控制组和一般治疗组。早期节律控制组患者予以抗心律失常药物或房颤射频消融治疗；一般治疗组患者仅接受控制房颤相关症状的治疗。研究的主要结局是由心血管死亡、卒中、心力衰竭加重或急性冠脉综合征住院组成的复合终点，次要结局是患者每年的住院时长。主要安全性终点是由死亡、卒中、节律控制治疗相关的严重不良反应事件共同组成的复合终点，次要结局包括症状与左室功能。
图1EAST-AFNET4试验流程图
研究结果
在家中心累计纳入名早期房颤患者（纳入距诊断平均时间36天）。该研究于第三次进行期间分析时终止，平均随访时间为5.1年。早期节律控制组有名（3.9/人-年）患者发生了第一主要终点事件，而一般治疗组则有名（5.0/人-年），具有统计学差异（HR0.79；96%CI0.66-0.94；P=0.）。
图2EAST-AFNET4的第一主要结局分析
而两组患者平均住院时长（5.8±21.9天/年vs5.1±15.5天/年，P=0.23）和主要安全性终点事件发生情况并无显著差异。此外，早期节律控制组中节律控制相关不良反应事件发生率为4.9%，而一般治疗组为1.4%。2年时，两组患者在症状和左室功能情况上并无显著差异。
表1两组患者的疗效结局
研究结论
相比常规治疗，早期节律控制治疗在合并心血管问题的房颤患者中与心血管事件风险降低相关，但并未对住院时长产生影响。
这一大规模的多中心随机对照研究证实了，在超过5年的随访中，合并心血管问题的早期房颤患者启动节律控制治疗可以减少心源性死亡、卒中、心衰或急性冠脉综合征所致入院组成的复合终点事件。此前同样发表于NEJM杂志的两项研究显示节律控制治疗增加患者住院率，而在本研究中两组患者住院时长并无统计学差异，这同样是令人欣喜的结果。
研究讨论
本研究中，多数患者在确诊1-2年内仍无症状，这说明节律控制和心率控制都可以发挥控制症状和维持心功能的作用。既往对比心率控制和节律控制的研究并没有显现出节律控制优于心率控制。而与以往不同的是，EAST-AFNET研究人群接受的节律控制还包括了房颤射频消融治疗，这可能也是造成该研究中节律控制优效性的重要原因。此外，本研究两组患者均接受了抗凝、心率控制以及心血管合并症的治疗，最大限度地保障了患者的安全。
同时正如我们所预料的，尽管早期节律控制增加了节律控制治疗相关不良并发症的风险，但两种治疗策略的总体安全性是可比的。这些结果为未来节律控制的应用并进一步改善房颤患者预后增添了可能。
刘兴鹏教授
首都医院
对此，刘兴鹏教授提出两个疑问：
1.早期节律控制组只有20%左右的患者接受了导管消融治疗，因为导管消融治疗是最有效的节律控制的措施，似乎这个比例有点低，也就会导致第二个问题。
2.研究中有多少患者在接受节律控制治疗后有多大比例仍维持在窦性心律，文章中对此并没有提及，而这一问题也有一定的重要性。既往某些此类研究，如AFIRM研究，得出阴性结果的部分原因是有些节律控制组患者即使在接受了节律控制治疗后并没有维持在窦性心律，因此实际治疗效果并不是很好。因此，对于此类研究我们还应该