在临床工作中，肝肾功能不全患者用药时应注意哪些情况？
（仅供医药专业人士参考学习）
上次上课时内科小张医师提了一个问题：肝肾功能不全患者临床用药时需要注意哪些情况?今天我们就这个问题一起来进行探讨学习。
一、肝肾功能不全时药物应用原则
（一）肝肾功能不全时药物的应用原则有以下几点:
1、熟练掌握肝肾功能不全患者药动学特点;
2、明确诊断、合理选药；
3、注意药物相互作用，避免将具有肝肾毒性的药物联合使用;
4、在药物使用过程中密切观察药物不良反应。
（二）肝肾功能不全时具体用药
肝功能不全时，药物代谢受影响，易中毒；肾功能不全时，肾脏排泄药物能力减弱;肝肾功能不全时，还影响药物效应和增加蓄积毒性。用药时分为以下几个方面:
1.肝功能正常，肾功能不全可选用具有双通道排泄的药物，如抗生素可选用头孢哌酮或头孢曲松等。
2.肾功能正常，肝功能不全可选用对肝脏毒性小，并从肾脏排泄的药物，如头孢拉啶等。
3，肝肾功能不会者，对选用对肝肾毒性较小的药物或调整给药方法等。
4、肾功能衰竭时，给药方案调整的方法有减少药物剂量、延长给药间隔时间及改用无肾毒性或毒性小的药物等。
二、肝功能能不全时抗菌药物的使用
（一）以原形经肾脏排泄的药物。药物以原型经肾脏排泄不经肝脏代谢，肝功能减退的患者就不需要调整剂量，如：氨基甙类、青霉素、头孢唑啉等。
（二）主要由肝脏清除的药物。当肝功能减退是，主要由肝脏清除的药物清楚减少，如果药物没有明显的毒性反应，肝功能不全时仍可正常使用，必要时减量，治疗过程中严密监测肝功能，如：林可霉素等。
（三）经肝肾两个途径清除的药物。肝肾功能减退时，经过肝肾两个途径清楚的药物血药浓度会升高，如果药物对肝肾的毒性不大，使用时应调减剂量，如：头孢哌酮等。
（四）肝功能减退时的用药。肝功能减退时药物清除减少，可致毒性反应的药物，应避免使用，如氯霉素、四环素类、磺按类等。
三、肾功能不全时抗菌药物的应用
肾功能不全时尽量避免使用肾毒性抗菌药，选用无肾毒性或肾毒性低的药物，根据肾功能调整给药剂量与给药方法。
（一）送择肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物，用原治疗量或剂量略减非肾排泄或多途经排流的药物，如:大环内酷类、青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑、异烟肼等。
（二）选择主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，但剂量需适当调整。经肾排泄，但无肾毒性或肾毒性小的药物，如:青霉素、羧苄西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、氨曲南、氧氟沙星、甲氧苄啶等。
（三）必须选择肾毒性抗微生物药物时，需进行血药浓度监测，达到个体化给药，也可用肌酐清除率指标，调整给药方案。肾毒性药物，如：庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、链霉素、四环素、万古霉素、去甲万古露素等。
（四）肾功能不全时抗菌药物给药量，轻度:2/3—1/2为正常剂量;中度:13—1/5为正常剂量:重度:1/5—1/10为正常剂量。
四、肾功能不全时具体药物的应用
（一）洋地黄强心苷类药物的应用，以肾排泄为主的药物，如地高辛，肾功能产重受损时，消除速率常数减小、消除半衰期增大，应根据肾功能修正参数调整剂量，避免毒性反应。
（二）抗心律失常药的应用，肾功能不全时不必调整剂量的药物，如：钙通道阳断剂、胺碘酮、利多卡因。肾功能不全时需调整剂量的药物，如：丙眯嗪、氟卡尼、恩卡尼、溴苄胺、美西律、普鲁卡因胺。
（三）β受体阻断剂的应用，亲脂性药物，由肝脏转化变为亲水性，由骨脏排出，不必调整剂量，如:普蔡洛尔、阿普洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔。亲水性药物，由肾排泄，肾功能不全时半衰期廷长，活性产物堆积，需减量，如:阿替洛尔、纳多洛尔和索他洛尔。
（四）利尿剂的应用，肾功能不全时避免用保钾利尿药如:螺内酯、氨苯蝶啶。尿毒症时，呋塞米、依他尼酸、布美他尼需较大剂量且急性肾衰时，呋寒米和布美他尼易引起耳毒性。急性肾衰禁用甘露醇。
（五）抗高血压药的应用，肾衰时不必调整抗高血压药，因药物疗效可由血压反应观察。尿毒症时副作用加重，持续应用硝普钠(超过48h)，由于代谢物硫氰酸盐堆积引起中毒；米诺地尔可引起体重增加和水肿；ACEI类偶损伤肾功能引起高钾血症。
（六）降糖药的应用，胰岛素:肾衰时减少胰岛素需要量。磺酰脲类:肾衰时避免用氯磺丙脲醋磺己脲；甲磺丁脲和格列吡嗪不需调整剂量。双胍类:肾衰时避免用双胍类药物。
（七）镇痛药的应用，尿毒症时，禁用乙酰水杨酸;急性肾衰时，不用非甾体抗炎药;肾衰时，慎重减量应用阿片类镇痛药。
（八）抗凝药的应用，肝素和华法林在尿毒症时游离的血药浓度不变，有出血倾向，慎用。
（九）抗风湿和抗痛风药的应用，无尿患者应用秋水仙碱可引起骨髓毒性;慢性肾衰时，减少别嘌呤醇用量:尿毒症患者避免应用青霉胺。