原创于晓东医学界内分泌频道收录于合集##大内“泌”探75个#医院于晓东5个
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俗话说“春困秋乏夏打盹”，疲劳、嗜睡如此简单的症状在夏天来说屡见不鲜，因此极易被忽视。但作为临床医生，对待患者的每一个小细节都应谨慎，如果遇上这类患者，除了要想到消耗性疾病、血液系统疾病、消化系统疾病等等，还得考虑一下是不是这个内分泌疾病……
I病例速递
现病史：患者女，56岁，3个月前无明显诱因出现乏力、恶心，体重下降约10kg，伴食欲欠佳、心悸，伴间断腹痛，无发热、腹胀、腹泻，无头晕、头痛、视物模糊，无胸闷、胸痛等不适，间断服用促进胃肠动力药物，症状未见缓解。4天前患者自觉上述症状较前加重，伴嗜睡，无言语障碍、抽搐、大小便失禁，来诊。
既往史：高血压病史6年，血压最高达/95mmHg，目前应用“苯磺酸氨氯地平2.5mg1/日”，未规律监测血压；2型糖尿尿病病史2年，目前规律应用“50R精蛋白胰岛素16U早晚各一次，自诉血糖控制可；陈旧性脑梗死1年，目前未应用药物，未遗留肢体活动障碍；否认冠心病、肝炎、结核等病史。
查体：体温36.7℃，脉搏98次/min，心率19次/min，血压/74mmHg。精神欠佳，消瘦体型；双侧瞳孔正圆等大，对光反射灵敏。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，肿大双侧对称，无压痛，未触及结节；心肺查体未见明显阳性体征，腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张；双手平举细颤，四肢肌张力稍降低，腱反射减弱，双下肢巴氏征阴性。
接诊后立即完善头颅、腹部CT未见明显异常，心电图示窦性心动过速、心率不齐、QT间期ms，为探究原因，暂完善血尿便常规、甲状腺功能、生化全项、凝血五项、糖化血红蛋白、女性肿瘤全项、心脏超声、甲状腺超声等基本检查。严密监测患者病情。
相关检验结果回报：
甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）26.62pmol/L↑,游离甲状腺素（FT4）43.27pmol/L↑，促甲状腺素（TSH）＜0.uIU/mL↓，促甲状腺受体抗体＜5.0mIU/L↓，抗人甲状腺球蛋白抗体72.05IU/mL↑，抗甲状腺过氧化物酶抗体.76IU/mL↑，甲状腺球蛋白.35ng/mL↑；
生化全项：钾3.16mmol/L↓，血钙3.98mmol/L↑，血磷0.96mmol/L↓，血镁0.75mmol/L↓，肝肾功能未见异常。糖化血红蛋白：7.3%↑；
心脏超声：EF64%，主动脉瓣瓣少量反流。甲状腺超声示弥漫性甲状腺肿；
血尿便常规、免疫球蛋白、尿本周蛋白、女性肿瘤全项、凝血五项未见异常。
初步分析：结合相关化验结果，考虑患者存在甲状腺功能亢进、高钙血症，目前高钙血症原因不明，不除外由甲亢导致，同时需排除其他导致高钙血症的疾病，如甲状旁腺功能亢进、骨髓瘤、骨转移肿瘤等，完善骨标五项、甲状旁腺素、24h尿钙、免疫球蛋白、尿本周蛋白、骨密度及胫腓骨、肋骨X线。
结果回报：
骨标五项：25-羟基维生素D67.69ng/mL，骨钙素32.17ng/mL，总I型胶原氨基端延长肽89.25ng/mL↑，β-胶联降解产物1.ng/mL↑，全段甲状旁腺素33.7pg/mL。24h尿钙12.8mmol↑；
骨密度提示骨质疏松；
甲状旁腺素、免疫球蛋白、尿本周蛋白、胫腓骨肋骨X线未见异常。
诊疗思路分析：至此，患者的相关检查均已完善，基于患者目前结果，考虑乏力、嗜睡与甲亢导致高钙血症相关，立即处理高钙血症为治疗的关键。予以呋塞米、鲑鱼降钙素及糖皮质激素降血钙，甲巯咪唑抑制甲状腺素合成，辅以补液、降糖、降压、控制心率、护胃等治疗，症状逐渐好转，复查甲功、血钙趋于正常。院外患者规律复查，规律门诊调药，症状未再发作。
什么是高钙危象？
血钙≥3.75mmol/L时为高钙血症，是内分泌系统疾病常见五大危象之一。由于其临床表现缺乏特异性，容易被人忽略延误治疗时机，其常见涉及的疾病包括原/继发性甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等。上述疾病可导致骨骼及矿物质代谢紊乱，破骨细胞活性增强、甲状旁腺激素分泌受抑、肾小管钙重吸收减少，尿钙增多，引起血钙升高。
高钙血症可导致多器官系统功能失调，主要表现为：
全身症状：体重减轻、畏食、烦渴；心血管方面:高血压、QT间期缩短、心律失常；
胃肠道症状：便秘、厌食、恶心、腹痛；
神经肌肉症状：疲劳、嗜睡、肌无力、腱反射减退、癫痫发作、意识丧失、昏迷等；
肾脏方面：多尿、多饮，肾结石，严重可导致肾功能衰竭；
骨骼系统方面：骨质疏松、骨折、骨痛等。
其严重性与高钙血症程度、伴发疾病、体质及有关的代谢紊乱相关。其辅助检查主要依靠血钙浓度，完善其他检查探究导致高钙原因。
临床上对待怀疑高钙血症的病人，立即处理高钙血症为治疗的关键，包括：补液、利尿、抑制骨吸收，上述不能改善时辅助血液透析治疗，同时寻找导致高钙的原发病，对其原发病进行治疗，通过正确治疗症状缓解，预后相对良好。
小结
高钙血症的临床表现缺乏特异性，易误诊漏诊。对于有原发疾病的患者，应重视相关原发疾病的问诊。一旦明确诊断，需重视对高钙血症的处理，否则因延误病情，可导致患者在短时间内出现全身多器官功能衰竭，甚至短期内死亡；同时对原发疾病进行针对性治疗，阻断血钙升高原因。
参考文献：
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[2]赵乃蕊,苏娜,高芳,郭宁宁,王光亚.不同程度高钙血症患者病因分析[J].河北医科大学学报,,40(09):-+.
[3]刘建民.高钙血症的病因分析及其鉴别诊断思路[J].诊断学理论与实践,(06):-.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨医院于晓东
责任编辑丨曹前
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