课题负责人：医院院长、主任医师高德江
课题组主要成员：涂潞潞贾婧宋震刘会英朱磊李群王婧懿田野关月王思文
题目：我国高血压诊疗中存在的问题研究
发布平台：辽宁省社会学会、辽宁省法学会劳动法学研究会、辽宁省社会学会劳动学会“第2届优秀科研成果发布会”
摘要年11月，美国心脏病学会（ACC）等9个临床医学组织发布了《成人高血压预防、检测、评估和处理指南》，将高血压定义为≥/80毫米汞柱，取代以前/90毫米汞柱诊断标准。目前我国高血压人数近3亿，若按美国新标准将超过5亿以上成年人戴上高血压帽子，与社会医疗保险密切相关。课题组通过调查对比三组人群心血管事件发生率，认为我国应坚持/90毫米汞柱诊断标准，不能盲从美国。
1.研究背景
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残率、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心血管病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。年11月3日，在美国心脏协会（AHA）科学年会上，由AHA、美国心脏病协会（ACC）联合其他九个协会共同制定的成人高血压的预防、检测、评估和管理指南正式发布。此次指南更新最主要、也是引起业界和公众最
小结：根据上述表5-表7的统计结果，依据每组人群中心电图异常改变的数量、心脏彩超异常改变的数量以及颈动脉血管彩超异常改变的数量可以证实，血压＜/80mmHg的人群与血压在-/80-89mmHg的人群的心血管事件发生率无显著差异，而血压≥/90mmHg的人群比血压＜/80mmHg的人群和血压在-/80-89mmHg的人群导致心血管事件的发生率高。
总结：根据上述调研结果及数据分析显示，我国高血压的诊断标准不应下调，应继续坚持我国自己的指南，将高血压的诊断标准定义为收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
我国高血压诊断标准的现状分析我国是高血压大国，以/90mmHg为切点，目前我国高血压的人数有近3亿。若按照新标准的话，我国将有超过5亿以上成年人戴上了高血压的帽子。目前我国居民对于高血压的危害仍缺乏充分的认识，包括很多高血压患者也误认为没有症状就没有危害，因此，全面普及健康的生活方式，提高社会各个群体对血压管理重要性的认识，才能更早地干预高血压的发生和发展，并达到降低长期心血管事件的目的。另外，我国高血压防治现状仍不尽如人意，知晓率、治疗率仍很低，治疗达标率不到30%。借鉴新版美国高血压指南的积极态度，将高血压的防线前移，通过多种形式加强社会各群体对管理血压必要性的认识，无疑有助于进一步提高我国高血压的防治水平。但对于30%不到的控制率，在我国将诊断标准前移还没有现实意义。而且就我国目前有限的医疗资源，盲目跟风、标准前移、扩大高血压的人数也是不切实际的。对于美国新版高血压指南的发布，无疑给高血压病人带来了积极的启示，同时也给临床医务工作者提出了一个严峻的课题，那就是要加大宣传力度，积极努力地采取各种措施，鼓励病人将血压控制在正常范围内，此举既是为了广大高血压病人的健康，也是为了降低脑卒中、冠心病等疾病的发生率。但对于美国的新版指南，某些观点可以借鉴，但绝对不能盲从。只有中国指南充分考虑了我国的实际情况与临床研究证据，因而最适合我国高血压的防治。目前我国并没有新的证据来推翻既往诊断标准，因此，我国高血压的诊断标准不应下调，将继续保持/90毫米汞柱的诊断标准。
现今，我国也有很多专家学者对高血压的诊断标准进行调查研究，胡大一指出，把高血压的诊断标准和治疗目标下移至/80mmHg，缺乏充分证据又违反常识，把高血压的诊断标准与治疗目标下移，会使全世界数亿人进入高血压患者群。尽管美国新指南强调，首先应重视生活方式的改变，而不是用降血压药物，但指南依据的是用药物降血压的结果，并非生活方式干预的结果。这种建议是推理，不是证据。况且，改变生活方式并非易事，依从性在相当数量人群不一定能做到，其结果不可避免诱导更多“高血压”患者服用降血压药物。刘鑫鑫指出，由于我国高血压病人的饮食结构、发病特点与美国病人不同，我国居民食盐的摄入量明显高于世界卫生组织（WHO）建议的每人每天＜6g，达到每人每天10.5g，盐敏感型高血压病人大约占60%。高明榕、成守珍的调查研究指出，还有一些高血压病人伴有高同型半胱氨酸血症，高同型半胱氨酸血症被证实是诱发脑卒中的一个重要因素，而高同型半胱氨酸血症通过服用叶酸是可以纠正的。因此，中美两国之间的高血压发病原理不尽相同，美国最新版本的高血压指南对我国的新版高血压指南发布有借鉴、指导作用，但不能完全照抄照搬。国内其他专家学者也对此做出相关研究，无论是既往74项30多万患者参与的长期随访研究的结果，以及有例研究对象的51项一级预防研究的荟萃分析，还是研究对象为来自21个国家例患者(其中1/3来自中国大陆)的HOPE-3研究，平均随访5、6年，都不支持把血压标准降至/80mmHg以下。
我国高血压诊断标准是否需要调整的对策建议针对年美国高血压诊断标准的修改，中国医师协会高血压专业委员会在年4月发表的“关于我国高血压诊断标准及降压目标科学声明”中明确指出，结合我国的具体情况，高血压的诊断标准保持不变。同时也指出，对血压值在～/80～89mmHg的人群，虽然未诊断为高血压患者，但他们的心脑血管风险不容忽视，对高危患者给予更积极的治疗，有助于控制血压水平及更早地识别心血管病的发病风险。高血压治疗的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总风险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。
在我国，有大量的血压在～/80～89mmHg的正常高值人群，对于是否将此范围的血压列入高血压的诊断标准不是重要的，重要的是对这个血压值范围人群的干预措施。那么美国高血压指南的修改也有相当大一部分因素是希望高血压的防治策略能够前移。虽然我国和欧洲高血压指南仍定义高血压为/90mmHg，但也都特别重视正常高值血压这一人群的未来心血管风险，希望通过更早地识别高血压的易患人群，能够更早地强化心血管病预防的效果。无论是美国、欧洲还是中国，在各个版本的高血压指南中，不论对高血压的定义、血压控制的目标值以及降压策略等方面如何变化，都明确指出了非药物干预措施的重要性，强调了生活方式干预是治疗的基础，包括提倡健康的生活方式、消除不利于身体和心理健康的行为和习惯以及各类生活方式干预措施。因此，改善人们的生活方式极其重要。主要干预措施包括生活方式的干预及控制危险因素，防止血压的进一步升高，这对预防血压的进一步升高以及降低心血管病的发病风险非常重要。在我国高血压人群的主要不良生活方式包括以下4种：1）不良的饮食习惯，包括高钠、低钾、高脂饮食，应控制食盐的摄入，并少食腌制及含较多味精、酱油等调味重的食物，尽量多吃新鲜的水果、蔬菜。2）超重和肥胖。随着人民生活水平的提高、日常饮食习惯和生活方式的改变，我国人群中超重和肥胖者的比例显著升高。有研究发现，超重和肥胖是导致血压水平升高的重要因素。因此，我们应该积极控制体重。3）过量饮酒及吸烟。长期大量饮酒则可使交感神经兴奋，抑制血管舒张物质的合成而使血压升高。4）熬夜。目前我国大多数人群均有着熬夜的习惯，要知道熬夜对血压的危害极其大，所以要养成早睡早起的习惯。在改善了高血压人群生活方式的基础上，应根据患者的总体风险水平决定给予降压治疗；同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。
目前我国居民对于高血压的危害仍缺乏充分的认识，包括很多高血压患者也误认为没有症状就没有危害。年的调查显示，我国18岁以上人群高血压的知晓、治疗和控制率分别为51.5%、46.1%、和16.9%。因此，全面普及健康的生活方式，提高社会各个群体对血压管理重要性的认识，才能更早地干预高血压的发生和发展，并达到降低长期心血管事件的目的。作为健康管理工作者，我们必须重视对高血压易患人群的健康教育，及时向他们普及疾病的预防知识，主要应包括什么是高血压、高血压的危害、健康生活方式、怎样定期监测高血压的危险因素，并进行个体化、有针对性的行为纠正和生活方式指导，让他们科学地认识和预防疾病。我国的高血压防治策略虽然强调了预防的重要性，但长期以来在实际工作中仍是以治为主，核心目标是提高已患高血压人群的知晓率、治疗率和控制率。虽然重视高血压的治疗后我国人群高血压的知晓率、治疗率和控制率在逐年提高，但高血压的患病率却一直在增加。疾病的防治应该包括预防和治疗两部分，特别是血压控制可预防高血压导致的心脑血管疾病已获得了充分的证据，这提示我们应该更加重视早期预防。血压已在正常高值水平的人群是高血压的主要后备军，应尽早识别并采取以改变行为和生活方式为主的干预措施，进行早期和全程干预，以预防高血压的发生，降低心血管病的发病风险。
另外，我们还应该更多的从公共卫生层面来考量，我国的高血压患病率以及控制情况要低于世界平均水平，与美国比较相距甚远，在美国新指南强调了强化降压好处的同时，我们需要根据我国的社会、经济、文化等等融合在一起复杂的实际情况做出调整，我们需要思考有多少资源、有多少人力和物力去应对新定义带来的高血压人群暴增，虽然我们并不预期中国的高血压指南中高血压的定义会作出改变，但如果能因此能促进我们高血压早期防控的有效开展也不失为一件好事。实际上，近年来，我国的高血压指南也强调高危的患者进行强化降压治疗，与美国新指南高血压的定义理念并无重大矛盾冲突，因此，我们应认识到这一血压定义数值的改变虽然会有震撼效应，这却也是美国几十年来修订高血压指南的常态。这些变化对我们的学者、管理者和防控体系提出了挑战。我国是高血压患者较多的国家，我国有大量的关于高血压的流行病学研究和临床干预试验，我们应该继续开展国内大规模多中心的循证医学研究。我们希望能结合人口调查统计资料、循证医学结果、卫生经济学观点及多方评价，对指南调整可能给临床实践带来的变化做出探究。新标准的实施，势必会给医疗干预的主体——医生和患者以及外界因素，如国家政策、市场环境等都提出新的要求。从医生的医疗行为来看，需要从上至下增强对于新指南的准确理解和解读，提高医疗干预的准确性，并且加强医生的个人自律、医院管理和第三方制约，避免过度的医疗干预。从患者的就医行为来看，则需加强对于高血压病新诊断标准的宣传，更新患者就医观念，尽早就医、早期干预、强化干预，但同时也应避免造成大众不必要的恐慌。就外界因素而言，势必需要国家财政在三级预防的层面给予更大的支持和保障，进一步完善社会医疗保险和商业保险制度，也给医药市场新型、安全、有效、性价比高的降压药物的研发与推广提供了契机。
我们应该全面普及高血压的健康教育，加强社区、医院等各个群体的健康宣教，倡导健康的生活方式，提高人们对血压管理重要性的认识，这样才能更早地干预高血压的发生和发展，并达到长期降低心血管事件的目的。中国的高血压指南一直是根据研究进展、循序渐进推进、平稳而可操作地制定修改的。我建议仍应坚持我国自己的指南，将高血压的诊断标准定义为收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg，我国高血压的诊断标准不能跟风，不能盲从，不能把国外的推荐作为教条，应该结合我国自己的实际情况，更要规避商业利益，不能伤害中国老百姓的健康利益。
参考文献（略）