潍坊市单病种群体管理指南——慢性肺源性心脏病（年版）
一、疾病筛查规范
存在以下疾病均有发生肺心病的风险，需要定期评估，以早期发现和处理肺心病：
1、慢性支气管-肺疾病：如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、肺结核、间质性肺疾病等。
2、肺血管疾病：原发于肺血管的病变，包括特发性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺动脉炎等。
3、胸廓运动障碍性疾病：如严重胸廓或脊椎畸形、胸膜肥厚、神经肌肉疾患。
4、其他：原发性肺泡通气不足、睡眠呼吸暂停低通气综合征等可产生低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。
二、疾病评估标准
诊断标准包括：
1.患者有慢阻肺或慢性支气管炎、肺气肿病史或其他胸肺疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）。
2.存在活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。
3.出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、肺动脉瓣区第二心音（P2）＞主动脉瓣区第二心音（A2）、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。
4.心电图、X线胸片有提示肺心病的征象。
5.超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象。
符合1～4条中的任一条加上第5条，并除外其他疾病所致右心改变（如风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病）即可诊断为慢性肺心病。
6.慢性肺心病的诊断流程见图1
图1慢性肺源性心脏病诊断流程图
三、就医指导意见
（一）有慢性阻塞性肺疾病或慢性支气管炎、肺气肿病史，或其他胸肺疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史），存在活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降要及时就诊。
（二）慢性肺心病的治疗目标包括：减轻患者症状，改善患者生命质量和活动耐力，减少急性加重次数，改善患者生存率。
1.稳定期（肺心功能代偿期）的治疗方案
（1）积极治疗和改善基础支气管、肺疾病，延缓基础疾病进展；对于具有明显气流受限的患者，使用吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β受体激动剂（LABA）和/或长效M受体阻断剂（LAMA）吸入。
（2）对于PaO2＜60mmHg（1mmHg=0.kPa）者，使用长程家庭氧疗（＞16h/d）和/或家庭无创呼吸机治疗。
（3）调整患者的免疫功能，预防感染：每年进行流感疫苗接种，对于反复发生肺炎者，可接种肺炎疫苗。
（4）加强康复锻炼和营养支持。
2.急性加重期（肺心功能失代偿期）的治疗方案
最好留院观察或住院治疗。
主要治疗原则是控制感染、通畅气道、控制呼吸衰竭和心力衰竭、处理并发症。
四、基层首诊要求
（一）诊断步骤
可根据以下诊断思路识别肺心病：
1.基础疾病病史：如慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病病史。
2.主要症状：活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。
3.主要阳性体征：除原发肺脏疾病体征外，如肺气肿体征，干、湿性啰音等，肺心病可表现为肺动脉瓣区第二心音（P2）＞主动脉瓣区第二心音（A2），三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强；颈静脉充盈甚至怒张，肝颈静脉回流征阳性，下肢甚至躯干部水肿，严重心力衰竭时出现腹腔积液、胸腔积液。
4.辅助检查：如心电图、X线胸片、超声心动图等有提示肺心病的异常指标。
（二）辅助检查
1.X线胸片：除肺、胸基础疾病及可能存在的急性肺部感染表现外，常见表现为肺动脉高压和右心增大，包括：右下肺动脉干扩张，横径≥15mm；其横径与气管横径之比≥1.07；动态观察右下肺动脉干增宽2mm以上；肺动脉段凸出，高度≥3mm；肺动脉圆锥部显著突出，高度≥7mm；中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；右心室增大。
2.心电图检查：表现为电轴右偏，额面平均电轴≥+90°；V1导联R/S≥1；顺钟向转位（V5导联R/S≤1），RV1+SV5≥1.05mV；aVR导联R/S或R/Q≥1；V1～V3导联呈QS、Qr或qr；肺型P波等。
3.超声心动图检查：慢性肺心病的超声心动图表现包括：
（1）右心室流出道内径≥30mm。
（2）右心室内径≥20mm。
（3）右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强。
（4）左、右心室内径比值＜2。
（5）右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干内径≥20mm。
（6）右心室流出道与左心房内径比值＞1.4。
（7）肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或＜2mm，或有收缩中期关闭征等）。
五、双向转诊指引
（一）上转
1、紧急转诊：患者存在以下情况建医院：
（1）高度怀疑为急性肺栓塞导致的急性加重，社区无条件诊治。
（2）患者意识状态改变，如出现嗜睡、谵妄或昏迷。
（3）无法纠正的呼吸衰竭，如经皮血氧饱和度（SpO2）＜90%，或呼吸困难持续不缓解。
（4）持续性症状性心律失常，药物治疗无法改善。
（5）循环血流动力学不稳定，如低血压状态用药后不改善。
转诊前紧急处置：根据不同病因，紧急处置方法不同：
（1）由感染所致急性加重，需要抗感染治疗并保持呼吸道通畅，氧疗或呼吸支持，当存在低血压时，适当应用血管活性药物（如多巴胺）维持血压稳定。
（2）高度怀疑急性肺栓塞导致的症状加重，给予吸氧、暂时制动，如无抗凝禁忌证，可给予普通肝素～U静脉注射（10min）或使用低分子肝素皮下注射。
2.普通转诊：以下情况建医院进一步诊治：
（1）根据患者的病史、体征疑诊肺心病，但无诊断条件者。
（2）常规检查无法诊断、无法明确病因的肺心病。
（3）经过常规治疗及氧疗，呼吸衰竭无法纠正（SpO2＜90%）。
（4）心功能改善不满意，持续存在心衰症状者，如持续尿少、下肢水肿等。
（二）下转
肺心病稳定期可转回基层医疗机构，纳入社区管理。
六、随访服务规定
（一）建立健康档案
肺心病稳定期纳入社区管理，经患者知情同意后签约，建立健康档案，纳入慢病管理。
（二）随访评估
对肺心病稳定期患者应每月进行1次随访。
随访内容包括以下方面：
1.引起肺心病的基础疾病情况：如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等的控制情况，有无急性加重等。
2.体格检查：包括体重监测、有无外周水肿、颈静脉怒张，以及心率、肝脾检查情况。
3.吸烟患者是否戒烟（一有机会就提供戒烟疗法）。
4.吸入剂使用：包括是否规律使用，使用方法是否正确。
5.氧疗：包括氧疗的时间、氧流量的设定、无创呼吸机的使用情况及SpO2的监测。
6.利尿剂的使用及指导。
7.运动及锻炼情况并进行相应指导。
8.疾病的心理影响：采用量表工具量化焦虑或抑郁程度，并提供治疗。
9.一旦发现患者出现右心功能不全的表现，应积极处理，医院处理。