β受体阻滞剂是治疗心血管病最主要的药物之一。从最初发现的抗心绞痛、抗心律失常作用，到后来在高血压、慢性心力衰竭等领域中的使用，β受体阻滞剂显示出了巨大的临床价值。对心力衰竭患者而言，β受体阻滞剂是治疗的基石之一，如何将β受体阻滞剂逐步增加至目标剂量、何时减量或停药，都是临床医师需要掌握的重要知识点。年10月29日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，医院心血管内科的丁文惠教授对β受体阻滞剂在心衰患者中的使用进行了详细讲解，为临床用药提供了指导。
心力衰竭药物治疗的研究历程
从20世纪50年代至80年代，心衰的常规治疗是“强心、利尿、扩血管”，后续研究证实，这些治疗虽然能有效缓解症状，但却不能阻止病情进展或显著降低死亡率。
自年以来，随着研究的进展及对心衰认识的深入，心衰的治疗方式发生了重大转变。CONSENSUS研究发现，ACEI降低心衰患者总死亡率达27%；CIBISⅡ、MERIT-HF、COPERNICUS研究证实β受体阻滞剂使心衰患者死亡率降低34%-35%；RALES、EMPHASIS-HF研究证实醛固酮受体拮抗剂（MRA）可使心衰患者死亡率降低24%-30%。心衰治疗的“金三角”由ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂组成，由此进入了神经内分泌抑制剂时代。
自从DAPA-HF试验及其亚组分析结果发布后，心衰治疗又从“金三角”变成了“四重奏”——ACEI/ARNI+β受体阻滞剂+MRA+钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。
除此之外，还有多种心衰药物研究的结果陆续公布，正在进行的试验也可能进一步推动心衰治疗的发展。
ESC急慢性心衰指南药物治疗推荐
今年发布的ESC急慢性心力衰竭管理指南对HFrEF的药物治疗作了如下推荐：
指南建议尽早使用ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i这四类药物，从而降低心衰死亡率，减少心衰恶化反复住院，改善心衰症状，提高患者的生活质量。
启用心衰药物和调整剂量的顺序
通常情况下，首先启用ARNI/ACEI/ARB单药治疗；
ARNI/ACEI/ARB可迅速改善血流动力学和肾功能，有利于随后启用β受体阻滞剂治疗，而β受体阻滞剂可使血流动力学和症状暂时恶化，1-2周后病情才会改善；
ARNI/ACEI/ARB单药开始后，在几乎无残余液体潴留时开始使用随机试验已证实有效的3种β受体阻滞剂之一（卡维地洛，琥珀酸美托洛尔、比索洛尔）；
应从极低剂量开始，间隔至少2周使剂量加倍；
由于获益有剂量依赖性，故应尽可能达到目标剂量，当患者不能耐受较大剂量时，使用小剂量似乎也可获益；
一些患者在剂量上调过程中耐受不良，可尝试放缓上调速度。
药物的具体用法
开始低剂量口服ACEI（如培哚普利2mgqd）、ARNI（沙库巴曲缬沙坦25mgbid）或ARB（如缬沙坦40mgbid），若患者耐受良好，在大约2周内增至中等剂量（如培哚普利4mgqd，沙库巴曲缬沙坦50mgbid）；
然后开始启用初始剂量的β受体阻滞剂，并将β受体阻滞剂的剂量逐渐增加到最大耐受剂量，但不超过最大目标剂量；
继续完成ACEI/ARNI/ARB的剂量调整后，再将β受体阻滞剂调整到最大目标剂量；
患者应每天自测体重，出现体重增加时可用利尿剂，但出现难治性水肿或较严重的失代偿时，可能需要暂时减量或停用β受体阻滞剂。
表1慢性HFrEF常用的RAS抑制剂及其剂量
表2慢性HFrEF常用的β受体阻滞剂及其剂量
β受体阻滞剂在急性失代偿HFrEF患者中的使用
对于已经在使用β受体阻滞剂的心衰患者，是否继续用药取决于心衰失代偿的严重程度和血流动力学不稳定情况。
重度失代偿患者如存在重度容量超负荷和/或需要正性肌力药支持，则不给予β受体阻滞剂治疗；
中重度失代偿或有低血压的患者，建议减少或者不给予β受体阻滞剂治疗；
轻度失代偿且无低血压和灌注不足证据的患者，应根据耐受情况继续使用β受体阻滞剂；
已有研究表明，待患者病情稳定后，在出院前开始使用β受体阻滞剂，可改善患者对长期β受体阻滞剂治疗的依从性，且不会增加副作用或导致停药发生。
药物不耐受的处理办法
1.低血压
低血压的常见原因包括低血容量（通常继发于利尿治疗）和药物因素，会限制或阻碍药物治疗，应予评估和适当治疗。
当患者出现低血压且不存在容量超负荷时，停用利尿剂或减少剂量可减轻低血压。ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂和SGLT2i联用可引起或加重低血压，如果患者不存在低血容量，则需减少上述一种或多种药物的剂量，甚至停药。低血压会限制卡维地洛的剂量调整，但对琥珀酸美托洛尔的剂量调整几乎无限制，当患者使用卡维地洛出现低血压时，可以考虑换用琥珀酸美托洛尔。
2.心衰恶化
在使用β受体阻滞剂之前，应先治疗容量超负荷；如果在使用β受体阻滞剂期间出现轻度液体潴留，应立即增加利尿剂剂量；如果利尿剂加量后液体潴留的症状没有缓解，应减量或停用β受体阻滞剂。
需慎用或禁用β受体阻滞剂的情况
1.慎用
NYHAIV级心衰；
目前或近期（4周内）出现心衰恶化（包括因心衰恶化住院）；
如果患者不久前需静脉给予正性肌力药物治疗，则必须有经验丰富的心衰专家指导才能启用β受体阻滞剂；
持续存在充血和容量超负荷的体征，如颈静脉压升高，腹水，明显水肿；
收缩压＜90mmHg或症状性低血压，建议请经验丰富的心衰专家会诊；
心率＜60次/分。
2.禁用
无起搏器的情况下，存在二度或三度房室传导阻滞；
如果已植入了起搏器，可采用β受体阻滞剂治疗，如果已依赖起搏器或预期会依赖起搏器，建议植入CRT；
心率＜50次/分的患者（除非植入了起搏器），可采用β受体阻滞剂治疗，由于这部分患者患者很可能会依赖起搏器，建议植入CRT。
需要注意的是，慢性阻塞性肺疾病（COPD）不是β受体阻滞剂的禁忌证，可选用选择性β1受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔/比索洛尔），大多数COPD患者可耐受卡维地洛。哮喘是β受体阻滞剂的相对禁忌证，可尝试低剂量选择性β1受体阻滞剂，但需要密切监测。
总结
总的来说，HFrEF患者应早使用ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i这四类药物，从而降低心衰死亡率，减少心衰恶化反复住院，改善心衰症状，提高生活质量。初始治疗联用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂，可改善症状、提高生存率，β受体阻滞剂通常在ARNI/ACEI/ARB单药治疗开始后不久启用。β受体阻滞剂的获益是剂量依赖性的，应在患者耐受范围内尽可能达到目标剂量。