经导管射频消融术(RFCA)已成为根治各种快速心律失常的一线治疗手段。频发房性早搏(PAC)通常伴随心慌症状，常规抗心律失常药物治疗效果不佳。若未接受适当治疗，频发PAC可诱发房颤或PAC相关心肌病。目前指南或专家共识尚缺乏通过RFCA治疗PAC的相关建议。近年来，国际上有报道初步探讨了RFCA治疗心房颤动相关的症状性PAC的可行性和有效性。然而PAC的术中定位及消融往往具有挑战性，因为在心房内操作导管常可机械刺激诱发PAC，且P波振幅较小，很难将导管碰发PAC与临床PAC相鉴别。
近日，医院鲁志兵教授团队在FrontiersinCardiovascularMedicine杂志上国际上首次系统地报道了特发性房早消融疗效和策略，介绍了通过增加右心房电极导管快速鉴别导管刺激诱发的PAC和临床PAC的新方法。入选的43例频发房早患者消融即刻成功率为%，随访过程中仅2例复发。此项研究的发表可能为特发性房早消融的普及推广起到重要作用。
研究方法
纳入医院年1月至年6月期的症状性PAC患者。经体格检查、胸片、体表心电图、24小时动态心电图、超声心动图排除器质性心脏病。排除标准：房性心动过速(≥5次连续心房搏动)、心房扑动或心房颤动。RFCA的适应证包括：(1)PAC数量/24h＞10,次；(2)抗心律失常药物治疗无效、不耐受或非不愿接受长期药物治疗；(3)疑为频发PAC引起的心肌病。
术前停用抗心律失常至少五个半衰期。术中经左锁骨下静脉或右股静脉置入十极冠状窦电极。经右股静脉将右心房电极置于高位右房或右心耳。术前通过体表心电图上PAC的P波形态及冠状窦和右心房的激动顺序粗略判断PAC的起源部位。术中通过观察PAC时右心房、冠状窦以及右心房和冠状窦的激动顺序和激动时间鉴别自发PAC和导管机械刺激诱发的PAC(图1)。首先记录自发PAC的右心房及冠状窦激动顺序。标测PAC过程中心房激动顺序或心房激动时间的变化均提示PAC为导管操作诱发。通过比较不同部位心房起搏过程中右心房和冠状窦电极的心房激动顺序和激动时间，证实了上述方法的可行性(图2)。在PAC起源点附近起搏可观察到相似的心房激动顺序及时间。反之，在远离PAC起源点起搏则右心房和冠状窦的激动顺序和/或激活时间明显不同。
图1同时记录右心房（RA）和冠状窦（CS）电活动鉴别自发PAC和导管诱发的PAC。激动标测示靶点位于高位界脊。消融导管位于右心房标测，自发PAC时，RA和CS激动均由近端至远端（C）；导管在高位右房标测诱发PAC时，RA近端和远端几乎同时激动，CS激动由远端至近端（D）。
图2下腔静脉起源的PAC患者自发PAC（B）和心房不同部位起搏时右心房（RA）和冠状窦（CS）的激动顺序和激动时间（C~F）。在靶点附近起搏（C），RA和CS激动顺序及激动时间与自发PAC时接近；远离靶点部位起搏，RA和CS激动顺序及激动时间与自发PAC时明显不同（D~F）。
采用压力感应盐水灌注消融导管(强生公司)或20极PentaRay标测导管(强生公司)进行标测。PAC时标测到的最早的心房激动点为消融靶点。消融功率和温度分别设置为30-35W和43℃。首先进行试放电，若PACs在放电10s内消失，则在同一靶点继续消融60s。必要时可对靶点周围巩固消融。若PACs在放电10s内仍未消失，则停止消融并重新标测。急性成功定义为消融后PAC消失，观察至少30分钟没复发，心房起搏或静滴异丙肾上腺素不再诱发PAC。
对于肺静脉或上腔静脉起源的PAC，行罪犯侧肺静脉隔离或上腔静脉隔离。
所有患者在手术前及术后3个月填写SF-36生活质量问卷评估RFCA对患者生活质量的影响。
所有患者术后未服用任何抗心律失常药物。出院前和术后3个月行24小时动态心电图检查。PAC的数量＜个/24h定义为临床成功。
研究结果
最终纳入研究的患者共43例，男性23例，女性20例，平均年龄52.6±17.6岁。平均24h的PAC数量为±(范围为10,~39,)，平均PAC负荷为28.9±13.7%(范围为10.6~60.3%)。详见表1。
表1病人临床特征
所有患者均成功完成电生理标测和消融，无任何并发症。术中37例患者有自发PAC，占86%。6例需使用异丙肾上腺素诱发PAC。32例(74.4%)有短阵房性心动过速(＜5次心房激动)。最常见的靶点为肺静脉、冠状窦开口和界嵴(表2、图3)。
表2标测和消融参数
图3消融靶点分布图
成功消融靶点的激动时间领先体表心电图P波开始时间36±7.6ms。6例起源于左上肺静脉的患者行左肺静脉隔离术。6例右上肺静脉起源患者行右肺静脉隔离术。3例患者行SVC隔离。
在标测过程中，心房激动顺序以及右心房和冠状窦之间的相对激动时间可鉴别自发PAC和导管操作诱发的PAC(图4)。
图4通过右心房和冠状窦激动顺序和相对激动时间鉴别自发PAC（①）和导管刺激诱发的PAC（②③④）。自发PAC时，RA1-2心房激动早于RA3-4，CS心房激动为近端至远端，且CS9-10心房激动早于RA3-4。PAC②粗看与自发PAC一致，但RA3-4心房激动早于CS9-10，提示导管诱发。PAC③中RA3-4心房激动早于RA1-2，PAC④中RA3-4心房激动明显早于CS9-10，提示二者均为导管诱发。
随访15±8个月，仅2例PAC复发。复发2例患者24小时PAC数量较基线显著减少。RFCA术后3个月与基线相比生活质量评分显著增加(表3)。
表3消融前、后生活质量评分
讨论
目前尚无相关指南或专家共识支持特发性房早的射频消融治疗。本研究证实了特发性房早消融的有效性和安全性，首次系统介绍了消融的策略和方法。尽管PAC的起源可以通过体表心电图的P波形态来大致定位，但PAC通常与前次心搏的T波融合导致P波形态难以识别。此外，在标测过程中导管操作容易诱发PAC，影响标测。而识别自发PAC的P波与心房起搏的P波同样极具挑战。这些因素使得PAC的标测更具挑战性。在我们的研究中，同时放置右心房电极和冠状窦电极进行记录和标测。右心房和冠状窦的激动顺序，以及右心房与冠状窦近端到远端、右心房到冠状窦的心房激动时间，有助于快速鉴别自发PAC和导管操作诱发的PAC(图1和图4)，最终达到了%的即刻成功率，随访过程中仅2例复发。
尽管迄今为止还没有针对PAC导管消融的指南或专家共识，但我们的研究表明RFCA消除PAC的可行性和有效性。频发的症状性和药物难治性PAC，无论是否伴有心房颤动，都可以尝试导管消融。我们期待进一步的大规模、多中心、随机对照的临床研究加以证实。
研究结论
在无器质性心脏病患者中，经导管射频消融治疗频发孤立性、症状性和药物难治性PAC安全有效。在标测过程中，多个导管的激动顺序以及心房激动时间有助于鉴别自发PAC和导管碰发的PAC。导管消融消除PAC可明显改善患者的症状和生活质量。
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