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8个经典处方，详解冠心病合并其他疾病的合理用药
上次给大家盘点了高血压合并其他疾病常见的不合理用药案例（详见：），本文就冠心病合并其他疾病的8个不合理用药案例进行小结，旨在帮助大家避免踩“雷”。
案例1：冠心病合并重度COPD
（1）患者信息：男，55岁。
（2）临床诊断：重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）；高血压Ⅰ级，高危；冠心病，稳定型心绞痛。
（3）处方用药：
（4）分析如下：
患者冠心病合并重度COPD，选择普萘洛尔片不合理。
冠心病患者使用β受体阻滞剂可以减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量。目前临床更倾向于使用循证医学证据最充分的选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔[1]。
轻、中度COPD合并冠心病使用选择性β1受体阻滞剂是获益的，重度COPD合并冠心病是禁用任何β受体阻滞剂。
普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂，可同时阻断气道β2受体，增加气道阻力，加剧支气管痉挛，加重COPD症状。而且普萘洛尔具有内在拟交感活性，不推荐冠心病患者使用。
因此，该患者重度COPD合并冠心病，不宜使用任何β受体阻滞剂。
案例2：冠心病合并心衰
（1）患者信息：女，60岁。
（2）临床诊断：2型糖尿病不伴并发症；冠状动脉支架植入后状态。
（3）处方用药：
（4）分析如下：
单硝酸异山梨酯缓释胶囊给药频次不合理。
冠心病使用硝酸酯类药物，能够减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。
硝酸酯类药物连续应用24小时后可发生耐药，一旦发生耐药，不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响.因此长期使用硝酸酯类药物必须采用偏心给药的方法，保证提供每天8-12小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度[1]。
单硝酸异山梨酯缓释胶囊的有效浓度维持时间为10-14h，为留出足够的无药期，减少耐药性，建议给药频次改为1日1次。
案例3：冠心病合并心衰
（1）患者信息：女，65岁。
（2）临床诊断：冠心病、肥厚型心肌病、慢性心功能不全NYHAⅢ级。
（3）处方用药：
（4）分析如下：
患者慢性心功能不全，NYHAⅢ级，使用地尔硫卓存在用药禁忌。
患者冠心病给予阿司匹林肠溶片抗血小板治疗；给予曲美他嗪片改善心绞痛症状。
治疗肥厚型心肌病首选β受体阻滞剂，β受体阻滞剂治疗无效或不能耐受时选用钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平），但维拉帕米的扩血管作用可导致肺动脉压升高，流出道梗阻加重，故应慎用；硝苯地平对某些有左室流出道梗阻的患者可能有害[2]。
因此常用地尔硫卓治疗肥厚型心肌病，但该药同时具有负性心率和心脏传导作用，可增加心衰恶化与心衰住院风险，不推荐射血分数减低的患者使用。
该患者慢性心功能不全，NYHAⅢ级，禁忌使用地尔硫卓[3]，建议改为选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔。
案例4：冠心病合并帕金森病
（1）患者信息：女，60岁。
（2）临床诊断：冠心病、稳定型心绞痛；心律失常；帕金森病。
（3）处方用药：
（4）分析如下：
患者帕金森病，使用曲美他嗪存在用药禁忌。
年8月国家食品药品监督管理总局发布