中医名家学说与现代内科临床
吴伟，年7月生，广西合浦人，教授、博士生导师。医学、哲学双硕士学历，中医内科学心血管专业。现任广州中医院大内科主任兼心血管科主任，第一临床医学院内科教研室主任，国家中医药管理局重点专科心血管科学术带头人，广州中医药大学学术委员会委员。中华中医药学会介入心脏病学专家委员会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专家委员会副主任委员，中华中医药学会心病分会常委兼副秘书长，广东省中医药学会常务理事，广东省中医药学会心血管病专业委员会主任委员，广东省中西医结合学会脑心同治专业委员会副主任委员，广东省介入心脏病学会理事、冠脉学组委员，广东省医学会心脏起搏与电生理分会委员。国医大师邓铁涛教授学术继承人。
年7月毕业于广州中医药大学，留校从事中医内科学医、教、研工作至今。擅长运用中医、中西医结合方法治疗冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常及内科疾病。侧重动脉粥样硬化发病机制及防治研究，在国内较早提出热*血瘀病机学说，研究和应用清热解*活血法治疗冠心病。在全国中医同行中率先开展冠心病介入、起搏器植入等新技术工作。先后主持和参与国家自然科学基金课题3项，省、部级课题3项。培养博士、硕士生35名。全国高等中医药院校卫生部“十二五”规划教材《中医内科学》副主编，高等教育出版社《中医内科学》（中英文双语版）副主编，上海科学技术出版社《现代中医内科研究》（博士研究生教材）副主编，编写论著10部。在省级以上自然科学核心刊物公开发表学术论文篇。积极构建“南方中医心血管病学术研讨会”平台，不断扩大该学术平台在南方乃至全国的影响。先后赴德国、法国、英国、美国、瑞典、荷兰、日本、新加坡、中国台湾、中国香港、中国澳门等国家和地区参加学术交流或讲学。
年被国家中医药管理局评为“全国优秀中医病案作者”。年响应广东省委号召赴湖北长江流域抗洪救灾，被国家卫生部授予“全国卫生系统抗洪抢险，救灾防病先进个人”光荣称号。年被广东省中医药局遴选为“广东省名医”培养对象。年荣获“新南方优秀教师”称号。年被广东省中医药局评为“中医优秀临床人才”。年、年分别被评为广州中医药大学“十大杰出青年教职工”、“师德标兵”。插图前 言
年9月10日，广州中医药大学第一临床医学院内科主任班子到国医大师邓铁涛家祝贺“教师节”并问教于邓老——青中年教师培养和人才队伍建设如何面对当前中医药发展的新形势？邓老在沉思片刻之后，简单回忆近百年中医药艰难曲折的历程，谈及当今我国中医药事业蓬勃发展的喜人局面备感欣慰。改革开放以来，国家制定了更加适合中医药学自身发展规律的法律、法规*策，使我国中医药事业出现了前所未有的发展规模和势头。邓老断言：21世纪是中医药腾飞的世纪。我们要面临新的形势和堪膺历史的重任，关键在于拥有一批铁杆中医。一批掌握了中医药精髓，并能够运用中医药理论知识解决临床实际问题的精英。邓老进一步指出，弘扬中医药事业，人才是根本！什么叫铁杆中医？立足于中华文化深厚基础之上，既善于继承又勇于创新的人才；有深厚的中医理论，熟练掌握辨证论治，能运用中医各种治疗方法为病人解除疾苦的医生；有科学的头脑，有广博的知识，能与21世纪最新的科学技术相结合以创新发展中医药学的优秀人才，乃铁杆中医也。学习中医与学习其他自然科学不同。四大经典是根，各家学说是本，临床是生命线，仁心仁术乃医之灵*，发掘宝库与新技术革命相结合是自主创新的大方向。
邓老这些思想给予了我们深刻的启迪。纵观中医学发展历史，我们不难发现，中医学之独特理论体系具有两大特点：一是总是继承前人之理论学说，并不断创新；二是始终紧密联系临床，经历实践—认识—再实践—再认识的辩证发展过程。东汉末年，连年混战，百姓颠沛流离、饥寒困顿而瘟疫暴发，医圣仲景发奋苦研《素问》、《灵枢》、《难经》、《阴阳大论》、《胎胪药录》等古代医书，创立了对伤寒病的“六经分类”的辨证施治原则，奠定了中医学理、法、方、药的理论基础，编著了我国最早的理论联系实际的临床诊疗专书《伤寒杂病论》。其成功之道是勤求古训，博采众方，注重临床，创新了理论。到了金元时期，“寒凉派”刘完素在研读《*帝内经》的基础上，阐明疾病多因火热而起，在治疗上多运用寒凉药物，因而又被称为“火热论者”；“攻下派”张从正认为治病应着重祛邪，“邪去而正安”，在治疗方面丰富和发展了汗、吐、下三法；“补土派”李杲认为“人以胃气为本”，在治疗上长于温补脾胃；“养阴派”朱震亨认为“阳常有余、阴常不足”，善用“滋阴降火”的治法。还有把中医药推向成熟时期的明清诸家创立的温病学说，这些古代名家师古不拘泥，发扬不离宗，对中医理论与学说发展和创新做出了卓越贡献！这些医家的理论学说实际上代表了当时医学之最高水平。他们的成才之路乃中医独特的人才培养之路。物换星移，有人质问如今已经进入“信息时代”，学习中医可否缩短周期？可否“一步登天”？我认为，临床医生要经常重温四大经典著作，同时参以各家学说。经典是理论基础，能培养中医的辨证思维；而各家学说丰富发展了中医内涵。要善于把经典理论、各家学说应用到临床实践中去，不断积累经验。要经历实践—认识—再实践—再认识的过程，才可能积累实践经验，产生思想火花，凝集智慧结晶。要学习吸收人类一切科学技术成果，为中医所用，用于传承中医，创新中医。古往今来，中医要发展，先有传承，再后创新；近代西学东渐，只有学好中医，才可能更好地谈中西医结合医学。一部中医发展史，是理论、学说在临床实践基础上，不断创新、完善的历史。比如，邓老提出的“五脏相关”理论，就从五行学说的脏腑理论传承发展而来。治疗重症肌无力，邓老以李东垣的“脾主肌肉”为理论指导研究，受到王清任善用大剂量*芪补气健脾之启迪，取得了显著的疗效。邓老根据中医天人观及岭南地域特点，提出益气除痰法，善用温胆汤加味治疗冠心病获得较好的临床疗效。最近邓老与时俱进倡导“五诊十纲”临床诊断思维模式，实乃我们学习楷模。
近年来，我们注重人才培养，在人才梯队建设，传承名医经验，学习经典，推广运用名家学说方面做了大量的工作，如制订了周密的学习培养计划；开设大内科论坛，临床病例讨论并讲授中医经典和各家学说；开展青中年医师在职学历教育、拜师、跟师；鼓励书写跟师学习心得等等。广州中医药大学第一临床医学院在全国中医系统先行先试专科医师培训制度。学科及各专科内部形成一股学习、研究与运用中医经典与各家学说的浓厚氛围。学术之繁花，探究之硕果。《中医名家学说与现代内科临床》就是在这样的背景下，总结我们的理论学习和临床实践编写而成。该书一改以往中医内科专著的体例，把现代内科临床常见病、多发病与经典著作、各家学说相结合，熔学术性、实用性、启发性、创新性于一炉。该书以病名为纲目，中医各家学说为引导，突出临床，贯穿经典、名家学说、现代研究、临床病例分析，真正体现了辨病与辨证相结合、理论与实践相结合。内容既有深度也有广度。既介绍全国名医名家之经验，又列举我院内科名家、后起之秀之临床病例。该书是一本颇有参考价值的中医内科学专著，高校教师适用，基层医师适用，研究生、本科生等各层次学生也适用。阅读该书，能使读者温故而知新，理论联系临床，有利于提高中医内科理论与临床技能水平。然而，由于时间仓促，编写难免存在疏漏与不足，欢迎读者、同仁批评雅正。
仁心仁术，乃医之灵*。王清任《医林改错》序言有道：“医，仁术也。乃或术而不仁，则贪医足以误世；或仁而无术，则庸医足以杀人。”可谓言之有理。能苦读则镕铸古今，从来良医靠勤练；不惜时即蹉跎岁月，以后学者要深思。21世纪不仅是中医药腾飞的世纪，而且是中华文化屹立于世界之林的世纪。让我们为传承和创新中医药事业而携手奋斗！年8月第一章 总论第一节 中医内科发展简史与启示
中医内科学是基础理论联系临床实践的桥梁，也是架通经典名家学说与临床各科之桥梁，因而是中医临床各科的基础。中医内科学是运用中医学理论阐述内科病证的病因病机及其证治规律，并研究和应用中医药防治方法的一门临床学科。中医内科学以脏腑、经络、气血津液等生理病理学说为指导，系统地反映了中医辨病、辨证论治的特点，包括外感热病学和内伤杂病学两部分。中医内科学不断发展，既传承经典以及历代医家学说，又反映当今中医学最新进展，并吸收现代科学技术包括西医的最新进展及有关诊疗技术。一、中医内科发展简史
中医内科学的起源与发展可以简要地分为几个时期：
1.萌芽时期
殷商时期“疾医”可谓最早的内科医师，开始以药酒和汤药治疗内科疾病的实践。《周礼》记载：“疾医掌养万民之疾病”。
2.奠基时期
春秋战国至秦汉时期，《*帝内经》这一部医学巨著，记载了内科疾病的病因病机、病证、诊断和治疗原则，体现了整体概念和辨证论治。《*帝内经》不仅把当时的唯物论和辩证法引入中医学，将“精”、“气”、“神”和“阴阳”、“五行”引入基本理论并应用于临床治疗，使理论与临床相结合，而且确立了整体观念，提出了脏腑、经络、气血等理论学说，阐明了六淫、七情、饮食、劳倦等病因病机学说，总结了望、闻、问、切四诊合参的诊断方法，论述了治则治法，强调了“治未病”的先进预防医学思想。《*帝内经》的理论是中医内科学术理论发展的渊源。东汉时期，张仲景继承了《*帝内经》的基本理论，编著《伤寒杂病论》，创立包括理、法、方、药在内的六经辨证论治理论体系和脏腑经络辨证论治理论体系。《伤寒杂病论》后来被西晋王叔和整理成《伤寒论》、《金匮要略》两本著作。该书从理论到实践为临床内科学奠定了坚实的基础，被历代医家奉为内科学经典。从此，辨证论治成为内科临床基本方法。
3.充实时期
经魏晋、南北朝至金元时期，病因学、病机学、症状学、治疗学得到充实和发展，如《肘后备急方》、《诸病源候论》、《备急千金要方》、《外台秘要》。中医内科学学术理论也得以创新。隋代巢元方《诸病源候论》记载了内科病证一千多种，对其病因病机进行阐述，是以大量临床观察为基础，采集汉晋名医之高论，再经过“慎研精理”，归纳总结而成。到了唐代孙思邈不仅是集前人经验方之大成者，而且对某些疾病的病因病机进行探讨并提出新的学说。金元四大家的学说，刘完素倡火热病机而主寒凉；张从正治病力主攻邪；李东垣首创脾胃内伤学说强调补土；朱丹溪创“阳常有余，阴常不足”善用滋阴。至此，中医内科学体系初步形成。
4.成熟时期
明清时期，薛己在学术上受李杲善于温补的影响，又有所发展，他所作的《内科摘要》是第一部以“内科”命名的医书。叶天士和吴鞠通分别创立了卫气营血辨证论治理论和三焦辨证论治理论，充实了内科热病体系。实际上，内科热病理论，始于《*帝内经》、形成于《伤寒杂病论》，发展于金之刘完素，直到清代温病学说产生，才使中医内科学外感热病理论臻于完善。因而说，明清时期也是中医医学体系的成熟时期。清末民初西学东渐，出现了中西汇通学派，张锡纯乃其中杰出代表，其著作《医学衷中参西录》对以后中西医结合医学产生了深远影响。
5.崭新时期
新中国成立以来，国家对中医理论的整理研究工作非常重视，整个学科的发展随着历史的进程和医学实践的发展而逐步完善。表现在：①对历代古典医籍和内科文献进行大量搜集、整理和研究工作，编写、出版了一大批医学专著，中医内科学教材也不断更新，到目前为止已经出版到八版规划教材。同时在总结古今中医内科学理论和实践的基础上，编写出版了《实用中医内科学》等一批中医内科学专著，有力促进了中医内科学学术的继承和发展。②保持中医特色，发展中医优势，积极开展中医内科病证的临床与实验研究。③中医内科学进一步实行专科分化。④运用现代科学的理论、方法及技术手段开展对中医内科学理论与技术研究。二、中医内科发展的启示
中医内科发展史给我们深刻的启示，中医内科学与中医学共生存、同命运，理论不断创新、临床实践不断深化。进入21世纪科技与信息迅猛发展的时代，现代科学、医学与科学技术交叉渗透，促使中医内科学、中西医结合内科学发展超越任何历史时期。现代中医内科学必须与时俱进。
1.理论指导与理论创新
中医学是一门理论医学，而不是一般的经验医学。中医内科学和中医学一样，其理论源于《*帝内经》。历代名家学说、理论之发展都不可能离开《*帝内经》的基本理论。从《*帝内经》的理论到《伤寒杂病论》，再从金元四大家到明清的温病学说可谓一脉相承。现代学者在发掘和整理历代文献基础上，对内科病证的名称、病因病机学说及辨证论治规律进行了深入探讨和系统研究，提出了新的论点、新的见解，丰富和发展了中医内科学理论体系。凡有重大建树者也都坚持了中医基本理论。如国医大师邓铁涛教授从“五行学说”发展为“五脏相关学说”并以此指导在内科疾病中的运用；还将《*帝内经》“治痿独取阳明”、“脾主肌肉”的理论，及李东垣的“脾胃论”创造性运用于重症肌无力的治疗。
2.理论与临床相结合
临床疗效是中医的生命线，提高临床疗效是中医内科临床研究的核心任务。开展临床研究必须以中医理论为指导，注意理、法、方、药的统一。中医内科学经过历代医家反复临床实践的经验积累和对理论的发挥，经历了“实践—理论—再实践—新理论”的认识过程。如明清时代的医家，多已不限于一家之言，而是广征博采理论，结合自己的临床实践，克服了诸家之偏，集学说之长，使内科学术发展达到前所未有的高度。这使中医内科学理论对临床发挥了全面的指导作用。明清时代的中医学，建立了热病与杂病的证治体系。这个证治体系概括了以外感六淫、戾气与内伤七情、饮食劳倦等为主要内容的病因学；以卫气营血、三焦、六经、脏腑和气血痰湿等为主要内容的病机辨证学；以整体调治、标本缓急、正治反治和八法为基本治则的治疗学。这些理论成果是在大量临床实践的基础上获得的。近年有学者将医学计量学及数学的有关方法引入中医证候研究中，使辨证论治进一步客观化、定量化。运用临床科研设计、衡量、评价（design，measurementandevaluationinclinicalresearch，DME）的方法，在中医病证诊断规范化与定量规范化研究方面做了有益尝试，这在一定程度上有助于对中医药疗效的客观评估。循证医学的引入推动了中医药临床疗效评估与验证进入了新阶段。内科临床中药方剂在中医理论指导下向简、便、廉方向发展，有复方也有化学单体，剂型种类不断扩大，从传统的膏、丹、丸、散，发展到片剂、胶囊、颗粒剂、浓缩丸、喷雾剂、注射剂等等，也获得很多临床成果。中医内科的学术发展，从来没有离开中医学的理论体系。在今后的发展过程中，也要强调其连续性，要在临床实践的基础上提出新的学术见解和总结新经验、新学说。只有这样，才能把内科学术理论不断推陈出新。
3.辨证与辨病相结合
辨病与辨证：病，即疾病，是指在致病因素作用下，机体所受到的一系列损伤和破坏，阴阳失去平衡的连续的全过程。中医治病始于辨病，每个病有一定的发展过程，有一定的规律性，必须认识它的发展过程，掌握它的规律性，辨证才有原则性，才能更好地在辨证指导下论治。证，是人体在疾病发展过程中某一阶段的病机概括，反映出疾病过程中某一阶段的中医病理变化的本质。它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示疾病的本质。而辨证就是将诊察所收集的材料、症状和体征，通过分析综合，辨清疾病原因、性质、部位以及邪正之间关系，概括、判断出某些疾病的证型。故辨证是中医诊断疾病的重要原则和方法，是中医内科学术特点和精华所在。中医内科常用的辨证方法很多，如八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等，都从不同角度辨识证候。以证为思维的原点认识疾病是中医学理论的一大特色。而中医所讲的“证”，是西医所讲的“症”、“征”的综合。所以西医的一病，可有中医的数证；中医的一证，也可以包括西医的数病。例如西医所说的高血压病，包括中医的眩晕、头痛等；而中医的水肿证，包括西医的肾炎、心力衰竭、肝硬化、营养不良等数病的水肿。现代中医内科临床诊断除习用传统望、闻、问、切四诊外，还充分利用现代科学的新方法、新技术，运用西医学理化诊断治疗技术，研究中医，发展中医，加快中医内科的变革和发展，冀望实现中西医病名的对应甚至统一。当然，尚存在少数病证暂时不能统一的。国医大师邓铁涛也倡导“五诊”临床思维模式，即望、闻、问、切、查。查指的是体格检查和理化检查。在当今临床实践中，如利用纤维内镜检查扩大了中医对“胃脘痛”望诊的内涵；冠状动脉造影术使中医“胸痹心痛”、“真心痛”的诊断更加准确；对乙型肝炎病人乙肝病*血清抗原抗体检测、DNA定性定量分析以及肝活检使中医“胁痛”、“*疸”病的诊断更加科学化。这些手段不仅没有削弱中医，而且有助于探索疾病规律，揭示疾病本质，促进了中医理论的发展，促进了中医内科诊疗技术水平的提高，有助于对中医药疗效的评价。
因而，我们应当坚持辨病与辨证相结合，发扬中医学的辨证特色，提高中医的诊断水平。临床上尽可能要把中医的病证和西医的病相对应，以便加强对中医证的理解和符合临床实践的需要。辨病除了中医所说的病外，明确西医所称的常见病。要求掌握辨病方法（即诊断的方法），参考现代理化检查，对疾病进行全面分析，取得辨病诊断的客观依据。
4.宏观与微观辨证相结合
辨证论治是在中医基础理论指导下，对病人的临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前病理本质作出判断，并概括为具体证名，然后区分阴、阳、表、里、寒、热、虚、实进行论治，实行寒者温之、热者寒之、虚者补之、实者泻之等等。传统辨证论治是宏观辨证，是具有中医学术特色的临床诊治疾病的基本原则；现代中医内科辨证论治已进入微观辨证时代，即利用现代医学的先进技术，微观地、分层次地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、准确地阐明疾病的本质。运用现代医学知识来了解疾病的病因、病理生理、病理生化的表现，揭示疾病的实质如轻重、浅深、良恶、功能性与器质性、已病与未病，从而指导临床治疗，如采取中医治疗、中西医结合治疗还是手术治疗等。
5.临床与实验研究相结合
实验医学是由假说发展到理论的验证环节。近年来围绕中医内科临床进行的相关实验研究主要包括3个方面内容：①开展病证药效学研究，筛选有效药物；②研究中医“证”的本质，主要从症状学入手，结合整体气血阴阳与脏腑功能状况探讨辨证论治与客观指标的相关性；③运用现代客观指标评价疗效。随着现代科学的发展，很多先进诊断仪器被应用到内科临床研究中，使中医药临床疗效的评价指标客观化。过去几十年，实验研究的确使中医内科的诊治方法向客观化、现代化方向迈进了许多。应当清楚，中医学通过对人生命现象进行密切观察，总结出了“阴阳学说”、“五行学说”、“藏象学说”、“气血津液学说”、“病机学说”等，根据“阴阳、表里、寒热、虚实、已未”等十个方面来对人体的生理、病理状况进行分析，运用这些理论能够对人类疾病用一套独特的诊病治病方法——“五诊十纲”进行辨病辨证论治。这就是现代中医内科学的进步！而这一点，实验医学（西医学）至少在目前还做不到。实验医学包括动物实验，未能证明一些中医学理论学说，并不能轻易否定这些理论学说。也许，现阶段的研究方法尚不能揭示中医某些理论的本质所在，因而我们主张在这种理论框架的指导下，不断探索、不断研究。
6.发展中西医结合新医学
自17世纪中叶西方医学传入中国，中医学界即产生了中西医汇通思想。新中国成立后，产生中西医结合医学，当今也指替代和补充医学。中西医结合提高了对疾病本质的深化认识，更趋全面认识，体现了中、西医各自诊断学特点，发挥了中、西医各自对疾病认识和诊断的长处，互相补充，使之对疾病的诊断渐趋全面、完整、准确、科学。迄今，中西医结合内科发展到临床与基础理论相结合、临床观察与实验研究相结合、宏观辨证与微观辨证相结合的研究新阶段，推动了内科中西医结合临床治疗学的不断发展。西医辨病与中医辨证相结合已经成为中西医学临床结合的主要途径之一。西医辨病可以弥补某些病中医无证可辨的局限；同时中医辨证亦可以弥补西医某些病尚无法可医的不足。如现在很多学者以辨证论治思想为指导，围绕西医疾病的发生、发展过程，采用分期论治方法，根据证候演变规律，总结出系列中成药，提高临床疗效。随着现代科学的发展，许多新的科学技术也被医学所用。我们在继承前人精髓的同时，需要用发展的眼光看待辨证论治，用现代科学技术给辨证论治以新的诠释。未来中医学，将是以中医学理论为基础，又吸收相应的现代科学技术之精华，既有西医所有，更有西医所没有。现代中医内科学应当走在前面，把传统中医学的特色推进一步，使中医学矗立于世界医学之林。未来最高层次的医学体系应该是中西医从理论到临床全面结合的新医学。正如陈竺院士所强调，在防治疾病、保护和增进人类健康方面，中医和西医各具优势。中西医结合汲取了中医药学宏观整体和西医药学微观局部的优势，取长补短，相辅相成，两者结合，是对中西医药学优势的集成，是整体医学时代所追求的目标。大量医学实践和科学研究证明，中西医结合防治疾病的效果优于单纯西医药或单纯中医药。中西医结合代表了整体医学发展的方向，代表了未来医学的发展方向。（吴伟）第二节 现代中医临床思维模式的思考
中医临床思维模式经历了形成、发展和逐渐完善的过程，也是人们对疾病、证候、治疗等认识深化的过程。在当今社会，随着现代医学对传统中医学的不断渗透和结合，传统中医学的临床思维模式正在发生深刻的变革。近几十年来，中医学者在临床实践中从开始辨证论治为主，向辨证和辨病相结合的诊疗模式转变。但不同学者对辨证、辨病的先后主次仍存在不同看法。一些人误认为，中医从古至今看病只管辨证，不管辨病，更不看西医理化检查结果。我们认为，坚持“五诊十纲”，辨病为先，辨证为次才是现代中医临床思维模式。一、辨病的首要地位
传统中医学非常重视对病的理解，疾病是在致病因素的作用下，机体脏腑功能失衡，人与环境不能相适应，人体由健康状态变为疾病状态，是一个渐变的过程，是由发生到发展到康复或死亡的一个过程［1］
。辨病即对疾病的病种作出判断，得出病名的诊断。疾病的病名是对该病全过程的特点与规律所作的概括与抽象，即该疾病的代名词［2］
。辨病着眼于疾病整个过程的病理演变，有助于从整体、宏观水平认识疾病的病位、病性、病势、邪正关系及疾病的发展变化规律。（一）历代医家辨病为先
中医学在对疾病认识的同时，也开始了对辨病或多或少的思考。东汉张仲景《伤寒论》《金匮要略》的编写体例充分说明张仲景已认识到辨病的首要地位，重视辨病为先，基本确立了辨病为先的原则，奠定了在辨病的前提下进行辨证论治的思想。《伤寒论》以六经病分类，先列总纲，再按具体病名分类，最后才详细地论述脉证、传变、预后等，并提出具体的治疗原则、方药等，完全在辨病前提下进行辨证论治。如“辨太阳病脉证并治”首先提出太阳病定义，即辨病为先。太阳病下有中风、伤寒及温病三种不同的疾病。在辨太阳病的基础上再论述桂枝汤证、麻*汤证等不同证型的辨证论治。《金匮要略》同样创立了以病为纲，辨病为先，辨证为次的病证结合诊疗体系。原书各篇名都以病名分篇的体例编写，在明确病名诊断的基础上，再以脏腑经络辨证作为辨证方法，确立了病名诊断在内科杂病中的纲领地位，如“胸痹心痛短气病脉证治”。辨病在后世医家得到继承和发扬，晋代葛洪指出医学应“分别病名，以类相续，不先错杂”。宋代名医朱肱在《南阳活人书·序》中说：“因名识病，因病识证，而治无差矣。”清代名医徐灵胎《医学源流论·序》更加指出：“欲治病者，必先识病之名。能识病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。”可见，古代医家先贤非常重视辨病为先的重要性。（二）现代中医强调辨病
随着现代医学、现代科技与传统中医学的结合，以及临床上服务对象、疾病谱的改变，现代中医辨病已不同于以前。现代中医服务的对象是处在现代诊疗条件下的患者，患者更多是对现代科技及现代医学的了解。传统中医病名术语有时抽象玄奥、艰涩难懂，医生难以与患者进行交流。比如一名冠心病心绞痛的患者，中医诊断为“胸痹”，患者很可能不知“胸痹”为何病，但以西医病名诊断为“冠心病心绞痛”，患者则很可能早就了解过该病。一些疾病随着西医西药的诊治，疾病过程也发生了改变，如在临床实践中已经很难见到《伤寒论》中所描述的典型伤寒“少阴病”热性病及疾病传变模式。此外，在涉及医学鉴定和法律裁决的医疗事件上，也多以现代医学病名来判断是非曲折。因此，古代中医病名或者单纯中医病名已不能完全适应当今的临床医学。在新的医疗环境下，现代中医临床辨病时，既要辨中医的“病”又要辨西医的“病”（中西医双重诊断）。现代中医必须熟练运用现代“五诊”望、闻、问、切、查诊断手段和技术，才能够正确作出疾病的中西医诊断。但是，传统中医学病名大多数情况下以突出的主要症状（如心痛、眩晕等）、体征（水肿、咳血等）、病因病机（如虚劳、湿温等）或病位病机（如肺燥）定名，存在局限性和模糊性。因此，传统中医病名与西医病名是不同的概念和内涵，难以给辨证论治和预后判断提供更全面的指导。这种情况下，现代中医在继承传统中医的同时，需要规范中医病名，尽量使用与西医病名趋于统一的中医病名。至少常见病的病名，中西医病名应尽量对应。名中医蒲辅周亦指出：“辨证求本，重视中医的病名甚为必要……目前用现代医学的病名来整理研究发扬祖国医学是必要的，病名的统一，是中西［3］结合的需要。”因此，可以采用一些主要与西医某一疾病相类似而可能包括其他疾病的传统中医病名，统一规范对应特定的西医疾病，如“胸痹心痛”对应“冠心病心绞痛”；“胸痹真心痛”对应“冠心病心肌梗死”；“消渴”对应“糖尿病”；“眩晕”对应“高血压病”。中西医病名相同者继续沿用如疟疾、痢疾、麻疹、哮喘等。目前随着医学的发展，新的病种不断出现，中医也应顺应时代潮流，直接应用西医的病名，如甲型H1N1流感、艾滋病等。古代中医没有的病名直接使用现代医学的病名。因为中医学与西医学虽是两种不同的理论体系，但两者研究对象是一致的，都是人类健康与疾病。对于同一种疾病，不同医学体系对其病因、病机的理解可能不同，治疗可能不同，但病名的诊断可以是一致的，至少可以一一对应。病名只是一个代号或符号。病名的趋同性、统一性，有助现代中医进一步研究辨证及治疗。二、辨病前提下的辨证
证是中医所特有的概念。辨证论治是中医的特色治疗方法。证，即证候，是对疾病发展所处某一定阶段的病位、病因、病性及病势等所作的病机概括。一种病可以有几种不同的证候；而一个证候亦可见于多种病。辨证，就是在中医学理论指导下，用中医望、闻、问、切四诊的方法，对病人的各种临床资料进行分析综合，从而对疾病当前的病位与病因、病性等本质作出判断，并概括为完整证名的诊断思维
［2］过程。
现代中医临床实践辨病为先，在辨病基础上进一步辨证。因辨病着眼于疾病整个过程病理演变，在辨病前提下辨证，有助于从整体水平认识疾病的阶段、病位、病性、病势；有整体认识，又有阶段性认识，可以动态把握疾病发生、发展的变化规律，准确辨别病因、病性、病位。单纯辨证，只侧重于疾病某阶段的病性、病位，不能把握疾病总体病变规律。另外，现代中医在坚持传统望闻问切宏观辨证的同时，已经利用现代医学的先进检测手段作为“查”诊，运用现代生物化学物理技术进行微观辨证，这可以使四诊拓宽延伸为“五诊”。如借助电子胃镜现代中医可望诊胃脘痛（消化性溃疡）患者胃黏膜糜烂及溃疡充血、水肿的情况，运用显微镜现代中医望诊可达细胞亚结构，运用冠脉造影及血管内超声可以判断易损斑块等。强调辨病为先，将会更有针对性地选用现代先进的检测手段，利用某些微观病理变化的客观检测指标，明确疾病的中西医诊断，指导更精确辨证，从而做到宏观辨证与微观辨证的有机结合，有利于促进中医疾病辨证的标准化、客观化、规范化。三、辨病为先，辨证为次临床思维模式的优势（一）有利于把握疾病规律
一种疾病有基本的病机变化和理化指标改变，有基本的发生、发展、转归等病理演化过程，是某种疾病的共性，这就是“病”。辨病是诊断的第一步，准确的诊断，有利于掌握疾病的共性，把握疾病基本病机，指导辨证治疗。如准确辨病为“胸痹心痛”（冠心病心绞痛），就可把握贯穿整个病程的病机之共性——“心脉瘀阻”，而不要把肺、胸膜腔、胸壁、纵隔的疾病也归入“胸痹心痛”。辨病为先，便可根据疾病的一般演变规律而提示常见的证型，判断病情的轻重预后。如叶天士提出温病卫气营血传变规律，辨病为“温病”（一类热性疾病，临床需具体诊断），就能预测本病可能为卫气营血的某一证型及病变转归规律。辨病为“消渴”，辨证多考虑上、中、下三消证及并发症，多为阴虚燥热、血瘀阻络等基本病机。临床上一些疾病，既无症可辨，亦无证候可辨，只能辨病，再根据病的中西医研究实施辨证治疗。可见，辨病为先，能把握疾病基本发展的规律，揭示疾病的本质，是准确辨证及治疗的基础和前提。（二）有利于简化诊断，简化治疗
传统中医的病名按主症、体征或病机定名，同一疾病可能出现不同的病名，如高血压病，中医诊断可能为“头痛”、“眩晕”等，这使得中医诊断紊乱、模糊。辨病为先，使用规范统一的病名，并利用现代科技方法，结合西医的诊断，可使中医诊断简化、精确。疾病的确诊，有利于总结经验，制定专方专药，简化治疗，提高疗效。如确诊“胸痹心痛”（冠心病心绞痛），该病的主要病机为“心脉瘀阻”，基本治法应活血化瘀，药物应以活血化瘀药为主，可以参考病因病机与证候，视具体证型寒凝、痰阻、热壅、气滞、气虚、阴虚、阳虚等，分别佐以散寒、涤痰、泄热、行气、益气、养阴、温阳等法。清代名医徐灵胎也指出：“一病必有主方，一方必有主药。”笔者主张要简化当今的辨证论治分型及代表方。虽然有时证的同一性掩盖了病的差异性，但在辨病前提下辨证，可针对不同病机、不同病理环节，选择不同的方药，有助于进一步提高临床疗效。（三）有利于中医疗效指标的标准化
疗效是医学发展的硬道理，目前中医疗效指标多以临床症状证候改善为评价指标，并且评价指标不统一。改善患病个体自身感受，减少或消除临床症状，是否完全阻断疾病的发展，纠正疾病的整体病理变化？辨证论治是针对疾病某阶段病理反应的治疗，可以改善某阶段的临床症状，但并不完全意味着疾病的好转或痊愈。如眩晕（高血压病）辨证治疗后患者头晕头痛症状消失，但并不意味着降压的达标。有时单纯辨证论治还可能掩盖疾病的病情，如结肠癌早期出现血便、脓血便、便秘症状，辨证治疗临床症状可能暂时消失，但病情却进一步发展，可能延误早期手术治疗的时机。因此，必须强调辨病为先，根据疾病的整个病理过程，重视疾病结局指标的综合评价，制定终点指标、临床事件、生存期、生存质量等主要疗效评价指标，使中医疗效评价指标具有更好的客观性、标准化。如眩晕（高血压病）应从单纯降低血压读数延伸到总的心血管危险的减少，包括改善临床症状、提高患者生活质量、降低病死率和病残率。（四）有利于指导中医治未病
中医“治未病”含义包括：一是治其未生，预防疾病的发生；二是治其未发，有病却无症状也加以治疗；三治其未传，预防疾病由浅入深、由表及里、低危转向高危转化；四治其未变，指预防疾病发生各种变证及并发症；五治其未复，指预防疾病瘥后的复发。在临床实践中要做到“治未病”，必须辨病为先，且早期辨病。五诊合参，首先辨“未病”、“已病”。若已病，尚需辨病之轻重、浅深。只有早期辨病，才能正确掌握疾病的发生、发展演变规律，截断病情的演变，控制发展。有时在一些疾病的早期，传统中医四诊很难发现病变，但是借助“五诊”对于功能性疾病还有器质性疾病可早期鉴别诊断，就可以指导中医用药，及早治疗。如真心痛（急性心肌梗死）冠脉支架置入术后，患者不再有临床症状，难以运用传统方法辨证，但可以借鉴现代医学关于“炎症与动脉粥样硬化关系”，例如支架植入术病人体质不变，病机不变，中医病机多为热*血瘀，可使用清热活血中药［4］预防支架内再狭窄和血栓形成。又如高血压病患者血压正常，症状消失，不等于疾病治愈，必须坚持长期、终生防治。（五）有利于中医科研和学术交流
中医证候的辨证缺乏统一的标准，制约了中医学的发展，不利于科学研究、交流。但是疾病是统一的，中医疾病（病名）可以和西医疾病对应，甚至统一病名。采用相同的诊断标准，制订一致的“纳入标准”和“排除标准”，有利于科研、学术交流，易于西医学者接受。另动物实验也是中医科研者探索中医理论的方法之一，但在动物身上很难进行辨证分型。若能按辨病为先的思维模式，探索中医理论及专方专药疗效机理，可能会更具有可靠性、可信性。（六）有利于形成中医专家共识
只辨证不辨病，或中医病名及证型五花八门，导致中医疗效得不到认可，同时也不利于经验的总结，不利于发现疾病治疗的共性。因此，辨病为先，统一病名，便于整理研究祖国医学，寻找中医辨证论治的规律，总结疗效肯定的方药，有利于形成专家共识、临床路径或中医治疗指南。这使中医临床有章可寻，有法可依。在现今的医疗环境中，有助于扩大中医临床阵地，也有助于医疗纠纷的解决。四、辨病为先，辨证为次临床思维模式是科学的扬弃
辨病为先，辨证为次临床思维模式是科学的扬弃，它不同于“废医存药”、“中医西化”或者“自我从属”。它是在中医学理论指导下辨病辨证论治的一种现代中医的临床思维模式，是符合现代中医临床实际的诊疗模式。在临床上，辨病为先、辨证为次是一般的诊疗程序，这不等于抛弃辨证，对一时难于确立疾病病种时，可暂且辨证治疗，但同时必须积极尽快辨病。辨病既要辨中医的病，又要辨西医的病，使中西医病名对应，把现代医学诊断融入中医的理论体系，吸取现代医学对疾病研究的先进成果，优势互补，提高了现代中医的理论水平和临床实践技能，给现代中医注入新的活力，更加适应现代临床医疗的需求，更加有利于中医药事业的发展。（吴伟）参考文献
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［3］中医研究院.蒲辅周医疗经验［M］.北京：人民卫生出版社，：15.
［4］吴伟，彭锐.冠心病热*病机的探讨［J］.新中医，，39（6）：3-4.第三节 价值医学与中医学理念
随着社会的进步、经济的发展及疾病谱的不断变化，医学模式也在不断发展和演变。现代西医学对许多疾病研究、诊治获得飞跃的进步，比如感染性疾病得以控制，一些“文明病”如心血管病、肿瘤、内分泌代谢疾病、消化系统病等变成了多发病、常见病。对于这些常见病，西医学制定了相应指南和规范。可是从国情出发，医疗卫生防治体系还是坚持预防为主（治未病），简便廉验的策略。我们在临床决策时，不能全部采用最新的技术、最佳的证据、最昂贵的药物，不能不考虑患者的意愿。迄今为止，医学模式先后经历了古代神灵主义医学模式、经验医学模式、循证医学模式等。最近，有学者提出价值医学模式的时代已经到来。胡大一教授也曾提出：医学观念已经从最初的经验医学，历经循证医学，发展到了目前的价值医学。医学模式演变是人类文明成果的不断提炼和升华，也在不断地调整人们的思想理念和医学实践。医学正在追求与人类社会经济发展相适应的模式。中医学历来以“简”、“便”、“廉”、“验”为诊疗特色和优势。一、关于价值医学
价值医学（value-basedmedicine）是MelissaM.Brown等在［1］年提出的一个新的临床实践医学的理念。Brown等在Evidence-BasedEyeCare上发表价值医学一文，文中引用“全面质量管理”概念，提出价值医学这一术语，“其目的是在医疗干预质量和成本之间给予医师和医疗服务对象更多有资料依据的选择，以解决循证医学的数据对患者个体有什么样意义的问题”。这里“价值被定义为生命的延长或生活质量的提高”。年MelissaM.Brown在《从循证医学到价值医学》一书中，进一步阐释了在现今医疗环境下价值医学的革新性意义、价值与实践，教导执业医师如何进一步提高临床医疗质量、更好地评价和展示自身的介入对患者、*治决策者和纳税人的价值。［2］德国HirneissC等指出，价值医学是一种将患者所关心的生命价值与治疗费用相结合的建立在循证医学最佳证据基础上的实践医学。由此看来，无论经验医学还是循证医学，都不能妥善地解决当今医学的模式问题。而价值医学建立在循证医学最佳证据的基础上，将基于生物医学的最佳证据与患者生活质量及治疗的经济花费最大程度地结合起来，通过运用成本—效用分析等方法定量评价一项治疗方法带来的生活质量的提高或者有效寿命的延长，是对生命质量中“质”的［3］具体量化。价值医学的产生顺应了现代医学模式即生物-心理-社会医学模式的发展和新的健康概念的建立，代表了现代医学发展的趋势。二、价值医学与循证医学
循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）是将个人的临床专业知识与现有的最好研究证据、患者的选择结合起来进行综合考虑，为每位患者做出最佳医疗决策的一种医疗模式。其核心思想是医务人员应该认真、明智、慎重地应用从临床研究中获得的最新、最佳研究证据来为患者服务。循证医学模式的中心是最佳证据，强调的是获得证据的方法，过度强调了大样本的随机对照研究和荟萃分析结果对临床治疗的指导作用。患者的意愿和医疗价值只是兼顾因素，这容易忽略患者个体对医疗保健的需求。循证医学的终点指标多是一些确定的生物学指标如心肌梗死、中风、死亡、全因死亡等，容易忽略人的社会属性，忽略与患者相关的心理和群体的痛苦及生活质量对患者的影响。如对待晚期癌症患者，循证医学强调运用化疗、放疗等方法延长其寿命，但很少重视化疗、放疗给患者带来的身心痛苦和对其经济负担的影响。
价值医学作为一种新型的临床医学模式，它建立在循证医学的基础上又发展了自己的特点和优势，两者既有联系又有区别。价值医学重视患者治疗效果与生活质量等远期疗效和预后指标，把临床治疗最终目的由单纯的症状控制、死亡率下降转向了对治疗效果与生活质量等远期疗效和预后指标的重视，如有效寿命、生活质量、成本效益比等。强调诊治方案的个体化，重视人的主观意愿，将以患者为中心的生活质量引入治疗的评估，可以衡量相同领域不同治疗方案的价值，更加适用于微观个体的临床决策。强调成本-效益分析，在提高患者生活质量的同时尽可能减轻其经济负担，将治疗的价值和成本相结合，重视卫生经济学的评价。因此，价值医学体现“生物-心理-社会”［4，5］医学模式的有机结合，体现以人为本的思想。三、价值医学与中医学理念
价值医学是现代医学新近提出的一种新的医学模式。其和中医药学形成和发展于不同时代，且各自有着不同的哲学基础、思维方式和方法，但两者在某些方面却有着一定的内在联系，存在许多相似之处。中医学在防治疾病方面具有自身的优势和哲学理念，如以人为本，仁心仁术乃医之灵*；把人体看成一个有机整体；坚持辨证论治和个体化治疗；强调治未病，治疗疾病防线前移等。（一）强调以人为本
价值医学强调诊治方案的个体化，重视人的主观意愿，以人为本，在制定治疗决策时，更多考虑患者社会因素、个人意愿和期望。这与中医学强调“个体化治疗理念”、“天人合一思想”不谋而合。中医学认为，它所研究的对象是形神合一的人，并充分认识到人是“社会动物”，其社会和心理环境对健康有很大的影响。因此，中医学是置人于自然、社会环境以及心理环境变化中加以研究，以分析其病理状态，进行诊断、治疗、预防、养生调摄等一系列医学实践活动。（二）辨证论治
在制定治疗决策时，中医学强调辨证论治，立法处方遵循“因时因地因人”三因制宜原则，以人为中心，这与新的医学模式理念是趋同的。但现代中医在坚持传统中医学特色的同时，也要借鉴价值医学建立在循证医学最佳证据的基础之上的个体化治疗的特点。现代中医同样需要进行中医的规范化治疗研究，在规范化基础之上再个体化辨证论治，以实现最佳的成本效益比。（三）重视生活质量
价值医学将以患者为中心的生活质量引入治疗的评估，重视患者治疗效果与生活质量等远期疗效和预后指标。中医药的优势之一就在于能改善患者症状，提高患者生活质量。如中医药治疗高血压病，对血压值的影响可能不如西药疗效迅速、肯定，但降压缓慢而持久，能明显改善头晕、乏力、口干、腰酸等伴随症状，提高患者生活质量，保护靶器官，调节血管内分泌等。如中药补肾益心片临床研究证实，其在生理症状、性功能、工作状态、生气和活力、睡眠等方面与西药对照组比较，差异有显著性意义，说明补肾益心片可改善高血压病患［6］者的生活质量。西医对肿瘤以杀灭癌细胞为目的，常会造成患者免疫力下降、无法耐受放化疗反应，最终放弃了治疗。中医药则以人为出发点，强调“扶助正气”，提高人体自身的抵抗力，抑制肿瘤的生长，以提高患者生存质量、延长生存期，实现带瘤生存的目标。“留人治病”在大量临床实践中得到了体现。中医治疗疾病历来注重症状疗效。在古代，由于没有理化检验和影像检查，医家往往根据症状和体征来判断疾病的疗效与转归。现代医学则侧重用理化检验的结果来判断疗效，但是只注重理化指标的改善，没有考虑患者生活质量的变化，其评价结果也有一定的局限性。生活质量评估是比症状更为全面的疗效评估概念。生活质量变量引入治疗学的评估，衡量相同领域不同治疗方案的价值，有助于正确评价中医药疗效，发挥中医药的特色。今后，中医药在疗效评价的指标研究方面，也应将以患者为中心的与中医辨证相结合的生活质量引入治疗的评估，并作为重要评估指标之一。（四）注重成本-效益分析
价值医学提倡提高患者生活质量的同时最大限度地减轻患者和社会的经济负担，注重成本-效益分析。成本-效益分析可以帮助临床医生和患者选择较为合适的治疗方案。若有一种方案能用较小的成本获得比其他方案更大的价值，那么这个方案就是最佳的治疗方案。中医一直注重成本—效益，强调“简、便、廉、验”。中医药服务、传统［7］中药饮片价格低廉，疗效显著。AkaseT等调查了年10月到年2月3个医疗机构的感冒患者，分为西药组、汉方药组和西药汉方药合用组共3组，平均每天的花费分别为1.9美元、1.1美元和2.0美元，表明汉方药组最经济，低于西药组60%，即汉方药组是最具有最佳成本效益比的。针灸、推拿、手法、针刀等具有中医特色的非药［8］物干预方法，价格便宜、疗效确切。Johansson等采用随机对照试验研究单纯针灸治疗脑卒中疾病的经济性，发现患者恢复较快，针灸治疗大约为每一患者节约住院成本2.6万美元。因此，中医药可为患者提供更高质量的医疗服务，同时最大限度地减轻患者和社会经济负担。农村和城市基层应大力推广经临床使用证明安全、有效、经济、实用、易学的中医药适宜技术，更好地服务于患者，缓解“看病难、看病贵”的问题。四、小结
中医学防治疾病理念在本质上与价值医学模式十分一致。中医药学不仅重视自然界的各种因素都直接或间接地影响人类健康，而且强调情志、饮食、劳倦等生活方式致病。治未病，以人为本，疗法简便廉验，而病人痛苦少、不良反应小等构成了中医的特色和优势。中医药治疗措施一般具有最佳的成本效益比，可以解决国民“看病难、看病贵”的现实问题。本书介绍的常见病、多发病的中医、中西医结合诊疗措施及经验，代表了当代中医临床较为实用而有效的方法。
中医学是从自然、社会两大方面考察人的健康和疾病的。因此，中医药学在某些方面比现代医学模式的内容更加丰富和全面，中医药学的价值理念必将为医学模式的发展提供思路，甚至影响现代整体医学的发展方向。（吴伟）参考文献
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［6］吴伟.补肾益心片对高血压病患者生活质量的影响［J］.新中医，，34（8）：32-33.
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［8］JohanssonBB.HassensorystimulationarolinstrokerehabilitationScandinavian［J］.ScandJRehabilMedSuppl，（29）：87-96.第二章 呼吸系统疾病第一节 急性上呼吸道感染一、概述
急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratorytractinfection）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称，是呼吸道最常见的一种传染病。常见病原体为病*，少数是细菌。本病全年皆可发病，但以冬、春季节高发，可通过含有病*的飞沫或被污染的手和用具传播，多为散发，但可在气候突变时流行。临床以发热、畏寒、头痛、流泪、鼻塞流涕、喷嚏、咽痛声嘶、呼吸不畅、咳嗽等症为特征。一般病情较轻，病程较短（约为1周），预后良好。但由于发病率高，具有一定的传染性，不仅影响工作和生活，有时还可产生严重并发症，应积极防治。本病可归属于中医学“感冒”、“外感热病”等范畴。
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