作者：王玉医院
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01
意外的心脏病
22岁的艾斯（Athlete）平常身体健康，算是个运动健将，这次为进行鼻中隔成形手术入院，完善术前检查，一切指标都在告诉他：你的身体很健康。
但是——凡事都怕“但是”二字——艾斯怎么也没想到，手术不但没做成，还被转到了心内科。
02
第一次手术
故事得从第一次手术时讲起。完善术前检查、各种核对，艾斯进入了手术室，躺在了手术台上，他感觉有些紧张，他不知道过会儿将更紧张。
我从手术记录中整理了事件的大体经过：
首先，使用丙泊酚mg、阿曲库铵35mg、芬太尼mg静推，随后气管插管，此时生命体征平稳，血压/82mmHg，心率90次/分；
随后，吸入NO、氧气（50%、50%）和1%七氟醚，心电监护提示心律立即由窦性心律转为交界性心律；
观察20分钟后，尽管血压平稳（-/60-85mmHg），但仍为交界区心律（55-70次/分），不得不放弃手术；
苏醒后，恢复为窦性心律。
艾斯醒来后，先看到面带关切的亲友，又瞥见略显疑惑的医生，再摸着完好无损的鼻子，一阵紧张袭来：“嗯？医生没给做手术？我记得我进手术室了啊。”
医生告诉他，他在手术中出现了“交界区心律”——一个陌生的名词，他不理解“交界区”跟他家住的“开发区”有什么不同，更不理解为何“心绿（律）”了。当他知道自己可能有心脏病时，这真可要吓得心脏变“绿”了。
紧张归紧张，必要的检查还是应该配合。血常规、生化、电解质、心电图、心脏彩超……又给来了一整套，除了心电图提示“左室高电压”外，没有任何问题。所有的化验单、检查单又一遍告诉他：你的身体很健康。
在略带疑惑和紧张中，艾斯同意了第二次手术。
03
第二次手术
两周后，艾斯进行了第二次手术，他确信自己进入了手术室，躺在了手术台上。
手术的起步依然顺利，在芬太尼mg、依托咪酯14mg、阿曲库铵35mg静推后，血压/80mmHg，心率90次/分，气管插管顺利，随后吸入NO、氧气（50%、50%）和1%-2%七氟醚。心电监护又开始出现异常，1分钟后出现了QRS波群增宽、ST段压低、T波倒置，10分钟后交界区心律“如期而至”，并携手完全性左束支“出镜”。此时，血压-/60-75mmHg，心率50-65次/分，指氧饱和度98%-%。手术医师为他静推了0.4mg阿托品，但仍然为交界区心律、完全性左束支阻滞（图1）。又一次，不得不放弃手术。停药后，心律再次恢复正常。
图1交界区心律，完全性左束支阻滞
艾斯醒来后，看到更加关切的亲友、瞥见更显疑惑的医生，下意识摸了依然完好的鼻子，沉默了。他心里明白，肯定是手术他又逛“交界区”了。
接下来又是一通检查，血常规、生化、电解质、心电图、心脏彩超……这次除了心电图提示“左室高电压”外，心脏彩超也仿佛受到感召一般得出了“左心室轻度肥厚”的结果。
刚把“术前讨论制度”、“手术分级管理制度”、“手术安全核查制度”贯彻一番的医生们，又落实了“疑难病例讨论制度”，接下来就要实践“会诊制度”了。
04
激烈的讨论
“那肯定是麻醉药的问题啦！”手术医生语气坚定。“在使用镇静、镇痛、肌松药物和气管插管后，并没有异常，每次在笑气（NO）和七氟醚维持的时候才出现的问题，肯定是药物的原因。”
此言一出，旁边的麻醉师不高兴了，揪了一下自己的“花帽子”，反驳道：“你这样说就不对了，虽然有报道高浓度的七氟醚诱导可以导致易感人群出现心律失常，但前提是8%的较高浓度，我们这个浓度才1%-2%，根本达不到剂量！我觉得是心脏的问题，他自己有心脏病，你们术前评估没做好！”
“你放……你胡说！这个小伙子天天锻炼身体，心脏彩超做了好多遍，只有最后一次报告了‘轻度肥厚’，该查的都查了，你也确认过，你能说你没责任？”手术医生针锋相对。
“你是想赖之前的心脏彩超没做准喽？”
“我什么都没说，你别想挑拨。”
……
“咳咳，二位息怒。”心内科医生刚才一直在思考如何发言，现在终于开口了，“有没有心脏病得问问心内科的想法，不知道二位可听说过‘运动员心脏’？”
知识点：运动员心脏的定义
运动员心脏是指长期大运动量锻炼引起心血管系统发生一种适应性的生理性变异，核心机制为血流动力学超负荷及心脏神经内分泌改变（儿茶酚胺、血管紧张素、ANP、BNP、胰岛素样生长因子等）导致的心脏形态与功能改变。运动员心脏具有可恢复性，停止运动后结构约功能的适应性改变减退，可恢复到常人水平。
刚才争议的二人开始对心内医生进行了轮番提问。
“不就是长期运动的人心脏会变大吗？”
“没那么简单，这种改变除了心脏细胞体积增大、亚细胞结构改变外，还有心脏自身的内分泌、旁分泌及胞内内分泌机制调控下诸多方面的心脏重塑，结构、功能、代谢都会有所改变。”
知识点：运动员心脏的形态与功能改变
形态改变表现为以左心室肥大为主的心脏中等程度肥大，肥大程度在一定范围内与运动强度和运动持续时间呈正相关，耐力项目远动员多为离心性肥大，力量项目运动员多为向心性肥大、室间隔与左室后壁厚度比值不超过1.2。功能改变主要为静息心律减慢，呈现窦性心动过缓，心脏每搏量增大，运动时心排血量上限增加。
“锻炼的人心律会变慢，这可以理解，但咱们的患者出现了交界区心律。”
“心电图的改变在运动员中很常见，通常反映心脏结构和电重构，交界区心律本就是其常见的心电图改变之一。不用说全身麻醉的状态下了，就算是深度睡眠中，就会有1/3的远动员出现2秒以上的长间歇，窦性心动过缓、交界区心律，都是这种生理性改变后的正常反应啊。”
知识点：运动员心脏与心电图
运动员心电图常见类型有窦性心动过缓、窦性心律不齐、交界性逸搏、房性和室性期前收缩、房室传导阻滞、右束支传导阻滞、阵发性心动过速、预激综合征、心室复极异常等。期前收缩是运动员最常见的心律失常，多为生理性因素所致，约1/3原因不详；运动员不完全性右束支阻滞发生率高于普通人。二度以上房室传导阻滞心电图检出率更是普通同龄人的5倍，且多见于耐力项目运动员。
“现在都只是在猜测，有什么办法确认他就是‘运动员心脏’？”
“心电图左室高电压提示左心室肥厚，心脏彩超也印证了左心室肥厚，现在要区分左心室肥厚是生理性改变还是病理性改变，最好的办法是查心脏磁共振。”
05
结局
最终，心脏磁共振充当了“分歧终端机”，检查发现左室内径大小适当增大、舒缩功能正常，提示生理性左心室肥厚，考虑运动员心脏。
第三次手术顺利完成，不久之后，艾斯的身影又活跃在了运动场上。
参考文献：
[1]DTK,AZNA,ST,etal.LeftBundleBranchBlockUnderGeneralAnaesthesiainanAthletesHeart[J].MedJMalaysia,,68(2):-.
[2]陈灏珠,何梅先,魏盟,等.实用心脏病学（第五版）[M].上海科学技术出版社,.
本故事根据真实案例改编，人物化名纯属彩蛋
