大多数心衰患者存在电学异常，如房颤、房室不同步、心动过速和室性早搏（PVC）等。尽管这些电学异常可能是心衰的结果，但越来越多的证据表明，其可能导致或加重心衰。近日，EuropeanHeartJournal发表的综述对心衰，尤其是射血分数降低的心衰（HFrEF）的电学治疗进行了汇总。
心衰与电学异常
心衰患者常出现电学异常，约1/3的患者会出现心室传导异常，1/3-1/2的患者会合并房颤，仅1/2的患者会出现PVC。这些电学异常可导致心衰或者是心衰综合征的主要原因。这提示进行相关治疗或可作为心衰的一线治疗方法或辅助治疗方法。
本文主要介绍了以下4种不同类型的心电性心肌病治疗：
心动过速：可逆性的心功能不全，频发房速（AT，更常见）或室速（VT）期间引起的心室率增加；
心律失常：房颤导致的频繁的PVC和房性早搏（PAC）等心律不齐引起心功能不全；
房室分离（房室不同步）：发生在显著延长的PR间期、心室起搏逆传或VT、PVC、房颤期间；
心室不同步：由左束支传导阻滞（LBBB）或右束支传导阻滞（RBBB）、室内传导阻滞（IVCD）、右室长期起搏或VT、PVC等引起的心功能不全。
病理生理学
与心律失常或电学异常相关心肌病的病理生理学通常具有重叠的内在心脏触发因素，如图1和表1所示。
图1各种心律失常和传导异常与4种心电性心肌病病理生理机制/触发因素相互作用的示意图
表1与心律失常或电紊乱相关心肌病的病理生理机制
心动过速介导的心肌病（T-CM）
T-CM的发生时间和严重程度取决于心动过速的类型、发生率和持续时间。报道显示，在进行射频消融的患者中，T-CM的发生率约为3%。
房颤和房扑是T-CM最常见的原因。T-CM通常表现为心悸、心衰症状和严重左室收缩功能障碍。
对于左室收缩功能差且无其他明显病因的持续或频发阵发性心动过速的患者，应强烈考虑T-CM。更为重要的是，仅在治疗后数周或数月内左心室功能恢复，才能确诊T-CM。
T-CM的主要治疗方法是抗心律失常药和/或导管消融，以终止心动过速。
室性早搏介导的心肌病（PVC-CM）
PVC是最常见的室性心律失常，通常与心衰、室性心律失常和SCD相关。频发PVC是左室收缩功能障碍的可逆原因，改善PVC有助于改善甚至恢复左室功能。
在频发PVC患者中，PVC-CM的患病率在10%-29%之间（5–10%）。尽管PVC负荷是PVC-CM的预测因子，但遗传、合并症、心脏表型和PVC特征等也在PVC-CM易感性方面发挥了作用。
PVC-CM可伴有或不伴疲劳、心衰症状、晕厥和SCD。此外，由于PVC患者的脉压不足，因此心率可能会被低估，发生假性心动过缓。
如果PVC负荷5%-10%且排除其他心衰原因，则应怀疑PVC-CM，但仅在PVC改善，甚至左室功能恢复正常时才能被确诊。
对于PVC患者来讲，单纯使用药物很难达到治疗目标，鉴于PVC消融的风险低（1.5%-2.8%）、长期有效性高（60%-90%），可作为优选。然而，消融有时不能到达PVC起源部位或者导管不稳定，此时冷冻消融或压力传感器导管有助于提高成功率。
房颤
房颤和心衰常常合并存在，此时患者的预后更差。目前，可通过心率控制和节律控制来管理房颤合并心衰患者。这两种策略都有消融和药物治疗方法。
心率控制是房颤的一种管理策略，但目前尚未明确最佳的心率控制目标。ESC心衰指南建议，无论患者的心衰状况如何（除外T-CM患者），初始治疗时，均推荐宽松的心率控制目标（静息心率bpm）。
由于抗心律失常药物相关的副作用，心律控制长期的有效性并没有体现死亡率下降和发病率的降低。电生理疗法则可提供更具体和确定的心律控制方案，当前临床指南推荐射频消融作为心衰合并阵发性或持续性房颤患者的I类适应证。
当心率控制药物疗效不佳时，可考虑房室结消融和起搏器植入。
房室不同步和再同步化治疗
根据目前指南，HFrEF和QRS波群异常（LBBB形态和/或QRS波持续时间＞ms）为CRT的良好适应证。鉴于右心室起搏的激活顺序与LBBB相似，因此大部分RV起搏且LVEF＜35%，以及LVEF＜40%，合并高度房室传导阻滞，且有心室起搏指征的患者也适用于心脏再同步化（CRT）。
此外，有些合并IVCD的缺血性心脏病患者，在进行CRT治疗时病情稳定，同样可获益。
除提供≥95%的双心室起搏外，左室导联的位置是决定CRT结果的第二个因素。鉴于不同患者的最佳左室导联位置不同，因此需要个性化选择。目前认为，最佳（心外膜）的左室导联位置为激动最延迟部位，但相关研究的规模较小，植入静脉的选择也有限。
此外，近年来还新兴了许多再同步化治疗方法，如左室心内膜起搏、希氏束起搏（HBP）、左束支区域起搏（LBBP）和左室深间隔部起搏（LVSP）。尽管看起来可以用双腔起搏器实现CRT，但左室心内膜起搏和HBP远期的安全性和稳定性受到质疑，LBBP和LVSP的长期有效性和安全性也有待大型临床研究验证。
其他电学治疗方法
1.心脏收缩力调节（CCM）
临床试验显示，对于NYHAIII-IV级，LVEF在25%-45%之间，QRS＜ms的患者而言，CCM不仅可小幅改善运动耐力和生活治疗，还可降低死亡率。
2.自主神经系统调节方法
对于不适合CRT的患者而言，近年来研发的自主神经系统调节方法，如迷走神经刺激，肾交感神经消融、压力感受器刺激等或具有一定的疗效。
然而，尽管这些方法已在临床前模型中取得了较好的结果，但临床试验显示其不能使患者获益或获益有限。
心衰电学治疗相关指南推荐和实施
无论患者的心衰症状如何，房颤导管消融均可逆转左心室功能障碍（Ⅰ类）；在选定心衰患者中进行房颤导管消融，可提高生存率，减少心衰住院风险（Ⅱa类）。
对于左室功能降低，且心率频繁或持续增快＞bpm的患者（与T-CM一致），建议进行导管消融SVT（IB类）。
对于症状性或无症状频发单形性PVC和疑似PVC-CM患者（Ⅰ类），以及因双心室起搏反应欠佳导致对CRT无反应的患者（Ⅱ类），可通过导管消融PVC。
窦性心律和QRS波持续时间≥ms的症状性HFrEF患者，可在最佳药物治疗基础上进行CRT治疗（根据QRS波宽度和形态分为I-II类推荐）。
图2基于指南和证据的心衰电学异常治疗流程图
性别差异
心衰电学异常管理应考虑性别因素。目前，设备治疗和消融在心衰女性中的应用不足。
值得注意的是，尽管与男性相比女性接受CRT的可能性较小，但其在该疗法中的获益或更多。
此外，女性患者进行房颤消融的推荐也更少，接受ICD治疗的比例也更低。虽然，目前仅有一项研究表明，PVC-CM在男性中更为普遍，但尚未明确PVC-CM或T-CM治疗是否存在性别差异。
结语
文献资料表明，房颤、AT、PVCs、LBBB和房室分离等电学疾病或严重影响心脏泵的功能，并引起或加重心衰。消融和CRT等电生理疗法有助于这些电学疾病的治疗，且得到了心衰指南的推荐。尽管如此，这些治疗方法在心衰患者中的利用率仍较低。因此，本文建议心衰治疗团队配备心电专家。
除此之外，进行电生理疗法时，还应注意患者的个体化差异，如性别、体型。
医脉通编译自：FritsWPrinzen,AngeloAuricchio,WilfriedMullens,etal.EuropeanHeartJournal.;43(20):–.
