白癜风怎么看好 https://m-mip.39.net/pf/mip_4473345.html阅读本文答思考题
可获Ⅱ类继续教育学分
本文刊于：中华心血管病杂志,47(9):-
作者：何金山李学斌郭继鸿
单位：医院
摘要
左主干闭塞是急性冠状动脉综合征中最为危急的情况，左主干闭塞时心电图具有一系列特征性改变，了解这些心电图变化能够协助临床医生早期发现和诊断左主干闭塞，并采取积极治疗措施，对于提高临床医生的诊疗水平、改善患者的预后具有重要意义。本文就左主干闭塞的心电图变化作一总结。
左主干闭塞是急性冠状动脉综合征中最为危急的情况，其血流供应了约75%的左心室心肌，一旦发生闭塞，无论次全闭塞还是完全闭塞，都会严重影响左心室收缩功能，患者可快速进展为心原性休克或合并恶性心律失常而死亡[1]。早期由于救治技术有限，多数左主干闭塞的患者院前即因病情快速恶化而死亡，相应左主干闭塞的心电图表现也难以获得，而后得益于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、急诊冠状动脉旁路移植术等救治技术的进步，越来越多的患者得到了救治，此类患者的心电图特点也逐渐得以总结。因左主干闭塞患者常快速发生心原性休克、合并恶性心律失常，遂早期识别，进而积极地行PCI或旁路移植术有助于提高救治成功率。而了解左主干闭塞的心电图特点，有助于其的早期识别，对决定进一步的治疗方案至关重要。
在诊断性冠状动脉造影的患者中，左主干明显狭窄（狭窄50%）的发生率为4%~10%，左主干完全闭塞的发生率为0.04%~0.42%[2]。存在左主干狭窄的患者冠状动脉病变程度常较重，常合并其他分支病变，而左主干闭塞的心电图表现取决于左主干是次全闭塞还是完全闭塞，以及有无侧支循环。
一、左主干次全闭塞的心电图表现
1．广泛的ST段压低：
心内膜耗氧量大，而冠状动脉走行于心外膜，冠状动脉狭窄后心内膜也是最先累及的部位。左主干供血范围大，其发生严重狭窄后大部分左心室甚至整个左心室心内膜面临严重缺血，心内膜缺血心电图即表现为广泛的ST段压低，包括下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF，侧壁导联Ⅰ、aVL、V5、V6，前壁导联V2~V4等（图1）。有研究发现，在心绞痛患者中，ST段压低及T波倒置如在V4、V5导联最为明显，常提示左主干病变。这种左心室心内膜整体缺血又称为"指环样缺血"，早在年就已得到尸检证实[3]。
图1左主干次全闭塞的典型心电图表现（可见aVR导联ST段抬高，伴有Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V6多导联ST段压低）
2．aVR及V1导联ST段抬高：
aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞或三支病变，预后不良。在一项8年内纳入13例左主干闭塞患者的研究中，左主干闭塞的发生率占急诊冠状动脉造影患者的2%，aVR导联抬高者占到了左主干闭塞患者的70%，在死亡的6例患者中，全部出现了aVR导联ST段抬高，其中5例同时出现了aVR和aVL导联ST段抬高。在左主干次全闭塞的患者中有50%~60%的患者存在V1导联ST段抬高，其抬高程度低于aVR导联，即aVR导联ST段抬高大于V1导联[4]。关于aVR及V1导联ST段抬高目前有2种解释：（1）aVR及V1导联对应室间隔基底部，其由左右冠状动脉同时供血，轻易不会发生缺血，而在严重左主干病变时则会发生缺血，导致心电图aVR及V1导联ST段抬高；（2）aVR及V1导联与V4及V5导联相对，就好像从右肩开了个窗口观察心脏，其与V4及V5导联呈镜像改变，因而表现为ST段抬高，aVR导联与V4及V5导联呈现直接的对立关系，其ST段抬高更为明显[5]。总之，aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞、患者预后不良。左主干次全闭塞也常伴有V1导联ST段抬高，且aVR导联ST段抬高程度大于V1导联。
3．传导系统异常的心电图表现：
心肌缺血还会累及传导系统，导致传导系统异常。希氏束向远段分为右束支及左束支，左束支又分为粗大的左后分支及细小的左前分支，右束支及左前分支由前降支的分支间隔支供血，左后分支由右冠状动脉及左冠状动脉双重供血。在左主干闭塞时，极易累及右束支及左前分支，既往研究发现左主干闭塞时，50%~80%的患者会发生左前分支传导阻滞，表现为电轴左偏，40%~50%的患者会发生右束支传导阻滞[6]。也有部分患者表现为QRS波增宽，不呈现典型的右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，即非特异性室内传导阻滞，介入前的QRS波宽度和患者PCI术中无复流相关，QRS越宽无复流发生几率越大[7]。
二、左主干完全闭塞的心电图表现
左主干完全闭塞的心电图和次全闭塞的心电图表现有相同之处，而最大的不同在于出现相应导联（如Ⅰ、aVL及V2~V4导联）的ST段抬高。因左主干完全闭塞的大部分患者死于院前，心电图难以获得。左主干完全闭塞时常合并其他冠状动脉的严重病变，会干扰典型的心电图表现。左主干完全闭塞的存活者，常伴明显的右冠状动脉优势或伴有侧支循环，上述因素均干扰了左主干完全闭塞心电图特点的总结。结合Fiol等[8]总结的此类患者心电图的特点，我们将左主干完全闭塞患者的心电图表现总结如下。
1．对应导联的ST段抬高：
完全闭塞和次全闭塞的最大特点在于对应导联ST段抬高，理论上左主干完全闭塞时前降支及回旋支的对应导联均应出现ST段抬高，包括侧壁导联Ⅰ、aVL、V5、V6及前壁导联V2~V4。但由于前文提到的种种干扰，有时抬高的导联会略有偏差[9]。
2．下壁导联ST段压低：
因前降支及回旋支供血范围对应的导联均表现为ST段抬高，右冠状动脉对应的导联会发生镜像性改变，表现为ST段压低，主要为Ⅱ、Ⅲ及aVF导联[10]。
3．aVR及V1导联ST段抬高或轻微抬高：
与左主干次全闭塞时aVR导联ST段抬高不同，左主干完全闭塞时，回旋支供血范围全部缺血，产生的损伤向量导致了Ⅰ、aVL及V5、V6导联ST段抬高，而削减了aVR及V1导联ST段抬高，因而左主干完全闭塞时常表现为aVR及V1导联ST段抬高或轻微抬高[11]。
4．传导系统异常的心电图表现：
左主干完全闭塞与次全闭塞类似，传导系统异常的发生率很高。Fiol等[8]报道的7例患者中全部发生了左前分支传导阻滞，其中4例发生了右束支传导阻滞。
5．左主干完全闭塞分型：
有学者进一步分析了Fiol等报道的7例患者的心电图特点，将其分为2型，A型为合并完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞（4例），B型为仅有左前分支传导阻滞（3例）。A型同时合并右束支及左前分支传导阻滞，提示缺血范围大，甚至受到双侧供血的室间隔基底部也发生了缺血，心电图aVR及V1导联本应表现为ST段抬高，但由于其他损伤向量的削减以及传导阻滞的影响而未表现出来，完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞的存在不仅提示传导异常，更提示心肌缺血严重且范围较大，此型心电图表现的患者全部死亡。B型仅有左前分支传导阻滞，而无右束支传导阻滞，心电图无aVR及V1导联ST段抬高的表现，考虑此时室间隔基底部及右束支未受到左主干闭塞的影响，可能与右冠状动脉优势有关，右束支传导功能正常提示右心室供血尚可，aVR导联及V1导联未出现ST段抬高，可能也与右心室供血基本正常保护了室间隔基底部有关。此型心电图表现者1例死亡，死亡比例低于A型患者。
总之，aVR及V1导联ST段抬高，且aVR导联ST段抬高程度大于V1导联，同时伴多导联ST段压低，是左主干次全闭塞患者的特征性心电图表现。左主干次全闭塞患者ST段抬高的导联包括V2~V6、Ⅰ和aVL导联，而aVR及V1导联ST段不抬高者需考虑左主干完全闭塞。左主干次全闭塞及完全闭塞者，均易合并完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞，同时合并两种传导阻滞者，提示缺血程度更为严重、累及范围更大，死亡率极高。左主干闭塞者心原性休克及心脏骤停的发生率很高，因而对于伴有心原性休克及心脏骤停的患者如伴有上述心电图表现，需考虑左主干闭塞，积极行PCI或冠状动脉旁路移植术。
参考文献（略）
思考题（单选）
1．广泛导联ST段压低，提示整个左心室心内膜缺血，是（ ）闭塞的心电图表现之一
A.前降支
B.右冠状动脉
C.左主干
D.回旋支
2．左主干闭塞时心电图aVR及V1导联ST段变化的关系为（ ）
A.均抬高，且aVR导联ST段的抬高幅度更大
B.均抬高，且V1导联ST段抬高幅度更大
C.均不抬高
D.aVR导联ST段抬高，V1导联ST段不抬高
3．左主干闭塞时最容易受到累及的传导系统是（ ）
A.右束支
B.左束支
C.左前分支
D.左后分支
4．Fiol等报道的左主干闭塞分型中A型和B型的区别在于（ ）
A.A型伴有右束支传导阻滞
B.A型伴有左束支传导阻滞
C.A型伴有左前分支传导阻滞
D.A型伴有左后分支传导阻滞
5．左主干闭塞时受累及的传导系统包括（ ）
A.右束支
B.左束支
C.左前分支
D.以上全部
参与方式
详细操作流程
