作者：奚卉译，杜昕校（首都医院心内科）
来源：本文原载于英国医学杂志中文版
心脏的遗传病包括原发的心电活动、心肌和心脏结构的异常，还包括心脏血管的异常。不同类型的遗传性心脏病的临床表现、诊断以及治疗方案相差甚远。本文针对遗传性心肌病进行论述。根据文献报道，约人中有1人患遗传性心肌病(表1)1，但鉴于无症状患者难以被诊断2,3,4，因此，各种遗传性心脏病确切的患病率很难确定。
心肌病患者可因恶性室性心律失常猝死5。随着年龄增长，心肌病患者容易进展为心力衰竭2，6。为防止猝死和心力衰竭，早期诊断、对各种危险因素进行干预十分重要。随着心脏病学临床检查手段的提高2,6,7，尤其是基因测试2，3，8，近年来遗传性心肌病的诊断有了长足进步。本文对心肌病的诊断与治疗进行了回顾，并探讨了有家族史的人群进行基因检测的价值，以供非专科医师参考。文中证据来源于大中样本的队列研究，其他学术团体也是根据这些证据做出专家共识的。
全科医生会遇到哪些遗传性心肌病？
根据全球性数据(表1)，平均例在英国社区医疗机构就诊患者中，约有15例患肥厚型心肌病——一种最常见的心肌病。其他不常见的心肌病多集中在有家族史的人群中1。
肥厚型心肌病指无法解释的心脏肥厚，表现为室间隔受累的非对称性肥厚型心肌病较常见6。致心律失常性右室心肌病可造成心肌被纤维-脂肪组织代替，病变主要表现在右室，但有时左室也会受累。心脏电生理的变化，包括心律失常，常发生于结构及功能的改变之前2。扩张型心肌病以心腔扩大、左室或双室收缩功能受损为特征。约1/4的扩张性心肌病患者有遗传因素9。致心律失常性右室心肌病和肥厚型心肌病终末期时难以与扩张型心肌病相鉴别，因为此时三者都表现为左室收缩功能受损。此外，不同的心肌病特征性表现可以在个别家系中同时出现，如本文所举的这个病例。
家庭医生应扮演何种角色？
有症状患者
患者可能向医生描述心肌缺血、心律失常或心力衰竭导致的症状，诸如胸痛、晕厥、呼吸困难、心悸或卒中。但是一项在健康儿童中进行筛查预防心脏猝死的预试验结果表明，单纯病史及体格检查对心脏猝死预测的效果差，尽管采集家族史依然很重要10。对于任何有症状的患者，都应该进行心电图和心脏影像学检查。提示性的症状(框图1)包括年轻人出现心悸、劳力性呼吸困难伴晕厥或抽搐。
明确诊断后，患者出现病情恶化时通常首先联系家庭医生。随着患者年龄增长，心肌病将进行性加重4，11，12。出现心力衰竭症状加重、心肌缺血体征或者首次出现晕厥时，都亟需专家对病情再评价。
发现无症状的病例
提示心肌病存在的心电图异常往往是偶然发现的，如在术前风险评估时、常规体检时或参加人群筛检项目(在有些国家)时10。在发现心肌病家族史或家里有人猝死时，患者可能直接寻求治疗建议，家庭医生也可以经过详细地询问病史，发现有心肌病家族史的患者。英国PHG基金组织(thePHGFoundationUKworkinggroup)和此方面的国际共识都建议，患病个体的直系亲属都应由专家进行心脏和(或)基因方面的评价1，6。因为受累的家庭成员常聚集出现，家庭医生有独特的优势发现高危个体。是否将患者的远亲也转诊到专家处进行评价，取决于疾病的遗传类型，但一般不必这样做。如患者猝死前无症状，或未被诊断为心肌病，死亡诊断不一定能明确其真正死因。对于这些患者，尤其年龄小于40岁者，如患者有亲属猝死，应将心肌病作为重要的可能死因13,14,15,16。欧洲最近一项人群研究发现，过早死亡者的亲属并没有常规转诊到专家处接受遗传性心脏疾病的评估7。要使猝死者的家庭成员得到合理的评估，检出遗传性心肌病高危患者，需要社区医生和心脏遗传学专家的良好沟通以及明确的患者转诊路径。
心脏遗传学专家应扮演何种角色？
理想状况下，心肌病患者的评估和治疗应由当地或全国医疗中心有足够经验的专家完成。我们提倡多学科交流，心血管遗传学家、成人和儿科心脏病专家要密切合作，以保证患病家系接受协调一致的治疗1。遗传学研究常常以家庭为单位，心脏科临床检查程序也应与此一致。当家族中很多成员检查结果模棱两可时，如以家庭为单位综合考虑，可能会提高诊断的准确性。这样做的好处还包括可以在家庭范围内开展关于遗传类型、诊断和治疗方面的宣教和咨询，从而使家族中受累成员和未受累成员间能更好地做出选择。
如何诊断心肌病？
心电图
临床上已确诊的心肌病患者很少静息心电图表现正常。无明显临床症状的基因携带者(致病基因表达不完全)心电图通常正常2，17。QRS波高电压伴ST段压低及T波深倒置(图1中A)常见于肥厚型心肌病者，但有时肥厚型心肌病者也表现为非特异性的心电图改变，而且可能是疾病惟一的异常表现。致心律失常性右室心肌病患者，可在右胸导联(V1～V3)捕捉到细微异常(图1中B)，包括T波倒置，QRS波宽大及epsilon波(ST段起始处切迹)，反映了右室心肌受累，严重病例的以上改变可以更加广泛。扩张型心肌病患者亦可存在非特异性心电图改变(图1中C)。
图1遗传性心肌病患者心电图举例。(A)肥厚型心肌病患者胸前侧壁导联(V6)，可见Q波、ST段压低，T波倒置，同时伴有QRS波高电压。(B)致心律失常性右室心肌病患者右胸导联(V2)，可见epsilon波，QRS波增宽和T波倒置。(C)扩张型心肌病患者胸前导联，可见不完全右束支传导阻滞，心电图有左房增大表现
专科检查
对于肥厚型心肌病和扩张型肌病患者，心脏病专家需要依靠超声心动图或磁共振成像做出更准确的诊断。这些辅助检查可以发现特征性的心室肥厚或扩张，评估收缩功能受损程度6，9。致心律失常性右室心肌病患者基因表达变异性大，专家制定了一套复杂的评分系统(
