寒假白癜风优惠 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/180529/6291148.html《门诊》：贵中心近年来开展的房颤射频消融术临床与科研工作在浙江省取得了良好成效，您对于射频消融新技术的思考亦非常深入。请谈谈面对多种治疗手段及新技术，应如何做好房颤管理？
蒋晨阳教授：
房颤是临床常见病，具有高致残率和致死率。随着我国人口老龄化进程加快，房颤管理越来越受患者和临床医师的重视。基于医疗技术的不断进步，目前心脏病患者存活率已有很大提升，但其治疗后的转归主要是房颤和心衰，且二者往往合并发生，成为心脏病治疗领域的主要医学难题。近年来，对于房颤发生机制的新认知及房颤治疗领域新技术的出现为广大房颤患者带来了曙光。
房颤患者面临着血管栓塞、心衰、猝死的风险，针对每位房颤患者进行优化管理显得尤为重要。房颤管理主要包括：1.抗凝管理，以预防脑卒中为目的；2.心室率控制，严格把控；3.节律控制，以维持窦性心律为目标。房颤管理中，医师和患者追求的最佳疗效都是心脏节律控制达到窦性心律。
目前关于阵发性房颤的国际多中心大样本临床试验，大部分研究结果表明房颤治疗的成功率较低，这提示现阶段的房颤治疗手段和技术仍存有缺陷，治疗能力和效果还有待提高。房颤管理水平的进一步提升，有待临床医师、科研工作者、医疗工业技术革新者的共同努力。
医疗新技术的出现，如压力感应导管等可以一定程度上提高手术的成功率。然而，房颤患者大部分是老年人群，随着其年龄的增长，房颤复发的几率增高，转归为窦性心律的可能性降低。此时，房颤管理需要回归最初的抗凝治疗，预防卒中发生。
《门诊》：房颤管理中最不容忽视的是抗凝管理。目前新型口服抗凝药的临床应用是热门话题，虽然在指南中的推荐级别不断上升，但学界争议仍颇多。您认为目前我国房颤抗凝治疗的主要矛盾是什么？在您看来，左心耳封堵术在房颤管理中具有怎样的前景？
蒋晨阳教授：
房颤管理，最重要的目标就是防止卒中发生。房颤治疗可以先对患者进行脑卒中危险程度的CHA2DS2-VASc评分，并基于评分为其制定最佳治疗方案。抗凝治疗对于房颤患者是把双刃剑，一方面抗凝可以降低卒中发生风险，另一方面则会增加患者出血风险，包括大出血和危及生命的出血。以往抗凝治疗主要依赖华法林，但华法林的治疗窗较窄。作为维生素K拮抗剂的华法林，受日常饮食中含维生素K的食物影响较大。同时，房颤患者INR也不稳定，需要定期监测，不断调整用药剂量。总之，长期服用华法林给患者生活带来很多不便，尤其在医疗资源匮乏、患者对房颤卒中危险意识不高的偏远地区，患者依从性差。年龄偏大的房颤患者出血评分及脑卒中危险评分皆较高，患者的房颤管理进退维谷。新型口服抗凝药其抗凝效果可能优于华法林，如达比加群酯，其药效不受食物影响，其他药物对其影响也较小，但就其目前的临床应用及试验研究结果来看，其抗凝治疗同样是双刃剑，临床医师需谨慎对待。
房颤患者面临着血管栓塞、心衰、猝死的风险，针对每位房颤患者进行优化管理显得尤为重要。房颤管理主要包括：1.抗凝管理，以预防脑卒中为目的；2.心室率控制，严格把控；3.节律控制，以维持窦性心律为目标。房颤管理中，医师和患者追求的最佳疗效都是心脏节律控制达到窦性心律。
《门诊》：房颤治疗含多个层面，包括上游管理、消融技术、抗凝药物治疗等。在房颤管理中开展左心耳封堵术，其适应证应如何掌握？房颤多元治疗中，左心耳封堵术与其他治疗手段间存在何种逻辑关系？
蒋晨阳教授：
左心耳封堵术从问世至今已有十余年历史，是降低房颤高危患者卒中发生率的有效手段。其手术适应证人群为房颤卒中高危CHA2DS2-VASc评分高且不愿口服抗凝药的患者，临床医师在选择左心耳封堵术治疗时要严格把握其适应证要求。另外，对于进行手术操作的医师，相关技术培训需要完善。
在房颤管理中：1.药物治疗预防房颤发作是上游管理，从治疗角度而言，是针对病因治疗的上医之策，能预防房颤发生是治疗的最佳目标。2.对于阵发性房颤患者，有可能转为窦性心律的情况下，用抗心律失常药物维持窦性心律；药物治疗无效且患者有意愿行房颤消融术者，采用导管消融术治疗房颤。3.不能转归为窦性心律的房颤患者，则考虑行左心耳封堵术。换言之，对于卒中风险高且不能转归为窦性心律的房颤患者，左心耳封堵术是非常重要的选择。
未来房颤消融和左心耳封堵术或许可以联合应用于房颤脑卒中高风险的患者。中国有近万的房颤患者，药物治疗、射频消融术、起搏器治疗、左心耳封堵术都在房颤治疗中起重要作用。合理选择适应证，做好房颤管理，才能给患者带来更多获益。
《门诊》：根据您操作WATCHMAN?左心耳封堵器植入的手术体会，结合PROTECT-AF研究等相关临床试验，请剖析WATCHMAN?左心耳封堵器的有效性和安全性如何。您认为临床上应如何更合理地开展该项技术？
蒋晨阳教授：
PROTECT-AF试验和PREVAIL试验是左心耳封堵术用于预防房颤患者中远期卒中的研究基石，两个研究皆入选CHA2DS2-VASc评分高的非瓣膜性房颤患者。PROTECT-AF研究比较了WATCHMAN?封堵器植入与华法林抗凝治疗的有效性和安全性，入选有华法林适应证的卒中中高危房颤患者，随访4年。主要有效性终点事件包括缺血或出血性卒中、心血管死亡、体循环栓塞，主要安全性终点事件包括器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。研究结果表明，WATCHMAN?封堵器在降低主要有效性终点事件发生率方面不劣于华法林。由此可见，左心耳封堵术是安全可行的，可作为预防血栓事件的替代治疗。
相关临床试验使左心耳封堵术的有效性得到循证医学证据支持，临床医师对于左心耳封堵术的操作更加有信心。但目前左心耳封堵术的研究，其样本量还不够，左心耳封堵术的临床应用还需要医师在实践中摸索。就其安全性而言，左心耳封堵术操作简单，临床医师只要把握好其适应证，经过严格的手术操作培训成为合格的手术医师，并选择合适的封堵装置及相关手术材料，就能顺利操作手术。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年01月刊P
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