原创紫菀医学界心血管频道收录于话题#读心术3个
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看到心电图上的ST-T异常，我们常常会想到心肌缺血～然而，非缺血因素所致的ST-T改变，我们又能想到哪些原因呢？
照例，我们先从一份病例讲起：
病例简介
男性，67岁，主因“胸闷、憋气10余天，加重1天”入院；
患者于入院前10余天无明显诱因出现胸闷、憋气，呈持续性，活动后加重，伴有一过性头晕及肢体乏力，但无黑朦、晕厥。入院前1天上述症状加重，来我院门诊就诊；
5年前因风湿性联合瓣膜病行主动脉瓣、二尖瓣机械瓣置换，三尖瓣成形、左心耳缝扎、左房血栓清除术。术后服用华法林每日3mg抗凝，但未规律监测凝血酶原时间国际标准化比值（INR）；
持续性房颤病史5年，一直通过地高辛控制心室率。15年前股骨骨折行内固定，7年前因肠梗阻行手术治疗。
患者入院后查心电图，如图1所示：缓慢型心房颤动，高度房室阻滞，II、III、avF导联可见ST段压低。
图1患者的入院心电图
由于患者诉有头晕乏力，且心电图示缓慢型心房颤动伴高度房室阻滞，遂予临时起搏提高心率以缓解症状。
图2患者植入临时起搏后
第一个问题来啦～心电图中QRS波后的ST-T改变，存在着什么样的特点？
图3心电图与鱼钩
如图3所示，患者入院时V5、V6导联的ST段形态近似鱼钩样，且长期服用地高辛控制心室率，首先需要排除洋地黄中毒的心电图表现，于是，在入院5天后，再次采集了该患者的心电图（如图4），并测得当日地高辛浓度为0.92ng/ml，提示患者入院时存在地高辛中毒！
图4患者入院第五日的心电图
对了～有一个非常重要的问题，我们如何能从图形角度，来鉴别洋地黄中毒与心肌缺血所致的ST-T改变？
众所周知，洋地黄类制剂对心电图中ST-T改变的影响，是由于洋地黄直接作用于心室肌，改变动作电位的形态，它使心室肌动作电位的2相缩短以致消失。减少3相坡度，因而动作电位时限缩短，形成具有特征性的洋地黄影响的ST-T形态，QT间期缩短，ST段呈倾斜性下降，然后突然上升，到达或略超过基线。
当然达到这种改变需要一个动态过程，首先是T波振幅减低及QT间期缩短，继之出现ST段下降，T波倒置、降低、双向。这一过程，实际是心室肌除极后，立即快速复极而致水平位置的ST段消失，出现一个与QRS波相反的ST-T，说明近内膜部分心肌复极完成早于近外膜部分心肌。
图5洋地黄类药物的特征性ST-T动态改变
我们再来一起复习一下，洋地黄中毒的心电图表现：
室性心律失常：频发单源、多源、多形性室早，多呈二、三联律，是洋地黄中毒最常见、最早出现的心律失常；
房室交界性心律失常：加速性交界性自主心律、过缓的交界性逸搏心律；
房性心律失常：房速伴不同比例下传、房颤或房扑；
房室分离或房室阻滞：原有心房颤动，经洋地黄治疗后，出现心室节律规整，呈加速性交界性自主心律合并房室分离，或呈过缓的逸搏心律合并房室阻滞，诊断洋地黄中毒都具有很高的特异性，且发生率较高；
窦性心律失常：显著的窦缓、窦性停搏、窦房阻滞；
除了洋地黄中毒可以出现非缺血性的ST-T异常，还有其他因素吗？
今天，我们带大家来了解一个似曾相识的新名词：T波记忆～
关于T波记忆，是如何发现的呢？
自年至年，White、Chatterjee、Rosenbaum等学者观察到室性早搏后短暂的T波倒置现象，并首次报道了阵发性心动过速转窦后出现的T波倒置，第一次提出“心脏记忆”的概念，认为心室激动顺序改变可导致T波异常，例如新发左束支传导阻滞（LBBB）、心脏起搏，并将该现象定义为“心脏记忆”或“电张调整”。
T波记忆，顾名思义就是指T波“记住了”QRS波群形态改变并随之发生向量变化，且在QRS波群恢复正常后，这种T波向量的改变依然维持一段时间的现象，被称为“T波记忆”；可发生在心脏激动和传导异常，如心脏起搏、室性早搏、束支阻滞、预激综合征等情况。
根据T波改变维持的时间，可将心脏记忆分为：1.短期记忆：持续起搏15min-2h引起的T波记忆，可持续数分钟至数小时；2.长期记忆：持续起搏2-3周引起的T波记忆，可持续数周至数月。
目前研究认为，心脏电活动的改变、机械活动改变、左室张力的改变、心肌局部的血管紧张素II合成、离子通道的变化等机制可以引起心电图上的T波记忆现象。
在我们临床工作中，哪些心电现象与T波记忆相关呢？
01
心脏起搏
图6心脏起搏器植入前后的T波记忆现象
如图6所示，患者为72岁女性，因“快慢综合征”行心脏起搏器植入术，术前心电图如上图所示，而术后1周心电图如下图所示，II、III、aVF、V3-V6导联出现了T波倒置，而患者并未出现其他相关的临床不适症状，故考虑为T波记忆现象。
02
间歇性束支阻滞
图7间歇性完全性左束支阻滞
如图7所示，患者为72岁男性，既往高血压病史，因“胸骨后疼痛伴头晕”入院，心电图示：LBBB（图7上图），既往心电图无LBBB（图7下图）；4h后患者复查心电图示：LBBB消失，V1-V5导联呈T波倒置（图8上图），6h后复查心电图再次呈现LBBB（图8下图）。结合患者的临床症状，对于该患者的ST-T评价，首先须要排除急性冠脉综合征引起的心肌缺血后，再考虑存在着T波记忆现象。
图8：间歇性完全性左束支阻滞
有研究显示，在间歇性束支阻滞中，T波记忆现象非常常见，出现T波记忆最常见的部位为右胸导联（占72%），其中约52%的患者无明显冠脉狭窄；这些患者与持续性LBBB相比，其I、aVL、V5-V6导联呈T波直立的情况更为常见。
03
预激综合征
图9预激综合征消融前后的心电图
如图9A所示，为右后间隔旁路的心室预激，图9B所示，为患者接受旁路消融术后的即刻心电图，可见下壁导联T波倒置，图9C所示为患者消融术后6周复查心电图，可见T波转为直立，故考虑为T波记忆现象。
T波记忆现象最常见于胸前导联，因此与心肌缺血（wellens综合征）的鉴别成为了临床中常见的问题，我们查找了相应的文献，共报道了如下两种鉴别方法：
图10T波记忆与心肌缺血（wellens综合征）的鉴别方法
小结
T波记忆是指异常心室激动后的T波向量仍与异常心室激动向量的方向相同；
常见于束支阻滞、心脏起搏、预激综合征、心动过速等心室除极异常的情况；
T波记忆分为短期和长期，短期主要为体液调节，而长期主要为细胞分子调节；
T波记忆与心肌缺血的鉴别是临床实用性问题。在临床工作中，心电图只是诊断工具之一，临床病史及心肌标志物这三者一定要结合在一起，才能对疾病做出一个相对准确的判断。
专家介绍
刘兴鹏
刘兴鹏主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。
刘兴鹏大夫心电图时间2.0：全年50期理论教学课程，视频形式，每期20-30分钟，每周精选一个和临床实践高度相关的心电图话题进行透彻解读，采用新颖的直接从图形入手的教学方法，循序渐进，最终构建出完整的临床心电图学知识架构。另有配套的案例分析课和互动答疑课，在哈特瑞姆APP上独家放送，期待您的学习。
本文首发：医学界心血管频道
讲课专家：医院、哈特瑞姆心脏医生集团创始人
本文整理：紫菀
原标题：《3种非缺血因素导致的ST-T异常心电图，90%的医生不知道！》
