肥厚型心肌病诊治流程图和最新药物进展丨高 [复制链接]

肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）是临床上较常见的遗传性疾病，全球发病率约为0.2%-0.5%，估计患者总数为-万。其中，约70%为梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）。oHCM患者因心肌过度收缩，心室壁肥厚引起左心室流出道（LVOT）梗阻、心输出量不足，从而引起运动耐力下降、呼吸困难等症状。近期，发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC）的两篇最新综述对HCM的诊断和管理进行了全面总结，为临床决策提供了简明的原则。

内容摘要：

横断面研究显示，临床医生对HCM疾病谱的认识不足，导致大量的HCM漏诊。通过早期诊断和及时治疗，可有效降低HCM患者的死亡率。

对患者进行全面的初步评估，有助于明确诊断、进行风险分层以及鉴别梗阻性与非梗阻性HCM。

采用无创影像学检查进行家庭筛查，可识别具有HCM表型的亲属；通过遗传分析，可识别携带致病基因的无左心室肥厚的个体。

目前标准治疗方案包括药物治疗和室间隔减容治疗，药物治疗以β受体阻滞剂、维拉帕米和丙吡胺为主；手术治疗包括室间隔部分切除术和酒精室间隔消融术，可逆转由流出道梗阻引起的心衰进展。

HCM的诊断流程

在不伴其他致心肌肥厚的代谢性或系统性疾病（如高血压或瓣膜病）的情况下，超声心动图和心脏磁共振显示左心室肥厚且无扩张，则提示肥厚型心肌病。对于成人患者，HCM的诊断依据为左心室任何节段的室壁厚度≥15mm。对于有HCM家族史的患者，或基因检测结果为阳性的患者，左心室壁厚度为13-14mm即可诊断HCM。

对HCM患者的初步评估，问诊内容主要包括晕厥、胸痛、心悸、心衰相关症状以及HCM和心脏性猝死家族史的问诊；辅助检查包括心电图、超声心动图、动态心电图、超声心动图和心脏MRI和基因检测（如图1所示）。

图1HCM的诊断流程图

注：LVH，左心室肥厚；G，基因型；P，表型。

左室流出道压力阶差＞30mmHg与疾病进展为症状性心衰的风险增加有关，负荷超声心动图是测定左室流出道压力阶差主要方法，当患者不能运动时可替代为Valsalva动作。

由于与超声心动图相比，心脏核磁共振的图像更清晰，可以更精确地估计左心室的厚度，有助于心脏性猝死的风险分层，专家组强烈建议在HCM评估时使用心脏磁共振。此外，建议HCM患者每年行一次临床评估，评估方式包括心电图、超声心动图和动态心电图。

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HCM的治疗

过去20年间，随着心脏学界对HCM疾病谱的理解逐渐加深，HCM已经从难治性疾病变为可治性疾病。目前，HCM的治疗策略主要包括负性肌力药物、室间隔减容治疗、心衰管理、心脏移植，以及猝死预防、房颤导管消融术、抗凝等（如图2所示），可显著降低患者的死亡率，提高生活质量并延长生存期。

图2HCM患者的治疗

注：ICD，植入式心律转复除颤器；HFpEF，射血分数保留的心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭。

1.症状性oHCM患者的治疗

（1）经典药物

在oHCM患者中，药物治疗的目的主要是缓解和控制心衰症状。目前，尚无证据表明药物治疗能有效地延缓疾病进展或降低猝死风险。负性肌力药物是经典的oHCM药物治疗，包括β受体阻滞剂、维拉帕米、丙吡胺，通常可在短期内控制症状。由于缺乏循证依据，不建议无症状的HCM患者接受β受体阻滞剂治疗。

β受体阻滞剂是缓解HCM患者症状的一线用药。TEMPO研究表明，与安慰剂相比，美托洛尔可减轻oHCM患者在静息时、运动峰值时和运动后的左室流出道梗阻，缓解症状并改善生活质量，且治疗过程中最大运动耐量保持不变。但美托洛尔组的运动耐量、峰值耗氧量和NT-proBNP无明显改善，可能与治疗持续时间短和美托洛尔无法改善心室重构有关。

维拉帕米降低静息左室流出道压力阶差的作用较弱，对于静息左室流出道压力阶差较大和晚期心衰的HCM患者，应慎用维拉帕米。一般情况下，不建议联用β受体阻滞剂和维拉帕米，否则可能导致心动过缓、低血压。

丙吡胺是强效负性肌力药物，可减少左室流出道压力阶差、改善临床症状，可作为延缓选择性切除术（或酒精消融术）时的药物治疗选择。

迄今为止，血管紧张素受体阻断剂（ARB）用于HCM成年患者的相关临床试验均未发现明显的临床获益。VANISH研究发现，对于具有肌节蛋白变异基因的早期HCM青少年患者，缬沙坦可改善心脏重构的相关参数，如NT-proBNP、左室舒张末容积以及E’速度，对基线左室壁厚度较小的患者疗效更佳。但该试验随访时间短且受试者人数较少，平均年龄较小，研究结果可能存在偏倚。

此外，HCM患者应避免使用可能加重症状和增加左室流出道压力阶差的药物，包括扩血管药物、氨氯地平、硝苯地平、ACEI、β受体激动剂（如多巴酚丁胺和多巴胺），以及治疗注意力缺陷多动障碍的药物。

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（2）新型药物

近年来，HCM的药物治疗有了新的进展，主要包括Mavacamten和Aficamten。目前，两种药物均已获得美国FDA的突破性疗法认定。

Mavacamten（MyoKardia）是一种小分子心肌肌球蛋白变构调节剂，可通过抑制肌钙-肌球蛋白结合，阻止肌桥形成。EXPLORER-HCM研究显示，症状性oHCM患者在接受Mavacamten治疗30周后，运动后左室流出道压力阶差、最大耗氧量（pVO）、运动耐量和NYHA功能分级都得到了改善。

Aficamten（Cytokinetics）是一种新型选择性小分子心肌肌球蛋白抑制剂，可减少每个心脏周期中活性肌动蛋白-肌球蛋白交叉桥的数量，从而抑制与肥厚型心肌病相关的心肌过度收缩。REDWOOD-HCM研究显示，与安慰剂相比，Aficamten可降低症状性oHCM患者的左室流出道压力阶差，改善心衰症状，且患者耐受良好，未发生治疗相关的严重不良事件。

专家组认为，使用基因组编辑技术（如CRISPR/Cas9）来纠正潜在的致病基因突变，是未来的HCM治疗研究热点。

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（3）手术治疗

对于药物难治性oHCM患者，手术治疗方案主要包括室间隔部分心肌切除术和酒精消融术。

对于静息或运动状态下的左室流出道压力阶差≥50mmHg的药物难治性症状性oHCM患者（NYHA功能分级Ⅲ/Ⅳ级），应考虑在有经验的中心行室间隔部分心肌切除术以缓解左室流出道梗阻。对于部分症状较轻的oHCM患者（NYHA功能分级Ⅱ级），也可以考虑行室间隔部分心肌切除术。

对于不适合手术的药物难治性症状性oHCM，酒精室间隔消融术是主要的替代治疗方式。如患者存在猝死高风险或室间隔瘢痕引起的室性心律失常，可考虑在酒精室间隔消融术后预防性地植入ICD。

2.非梗阻性HCM的治疗

大部分非梗阻性HCM患者无症状或仅有轻度症状（NYHA功能分级Ⅰ/Ⅱ级），且进展为心衰或发生其他临床不良事件的可能性较小，通常不需要干预治疗。

对于有心衰症状的非梗阻性HCM患者，临床医生应启动药物治疗（β受体阻滞剂或维拉帕米），并通过询问病史和行影像学检查密切监测病情变化。静息状态下有症状的非梗阻性HCM患者应进行负荷超声心动图检查，以测定运动后左室流出道压力阶差。对于有适应证的患者，可使用室间隔减容治疗。

峰值VO≤14ml/kg/min（或年龄预测值的50%）的非梗阻性HCM患者，应考虑心脏移植术。此外，由于全心射血分数50%的患者可能出现病情迅速恶化，即使其症状较轻，也应该考虑评估心脏移植治疗。

参考文献：1.MaronBJ,DesaiMY,NishimuraRA,etal.DiagnosisandEvaluationofHypertrophicCardiomyopathy:JACCState-of-the-ArtReview.JAmCollCardiol.Feb1;79(4):-.doi:10./j.jacc..12..PMID:.2.MaronBJ,DesaiMY,NishimuraRA,etal.ManagementofHypertrophicCardiomyopathy:JACCState-of-the-ArtReview.JAmCollCardiol.Feb1;79(4):-.doi:10./j.jacc..11..PMID:.3.MaronM,etal.Late-BreakingClinicalTrialsI.Presentedat:HeartFailureSocietyofAmericaAnnualScientificMeeting;Sept.10-13,.4.AnneM.Dybro,TorstenB.Rasmussen,RoniR.Nielsen,etal.RandomizedTrialofMetoprololinPatientsWithObstructiveHypertrophicCardiomyopathy.JAmCollCardiol.Dec,78(25):–.5.HoC,etal.Late-BreakingScienceinHeartFailure.Presentedat:EuropeanSocietyofCardiologyCongress;Aug.27-30,(virtualmeeting).6.MaronM,etal.Late-BreakingClinicalTrialsI.Presentedat:HeartFailureSocietyofAmericaAnnualScientificMeeting;Sept.10-13,.7.OlivottoI,OreziakA,Barriales-VillaR,etal.Mavacamtenfortreatmentofsymptomaticobstructivehypertrophiccardiomyopathy(EXPLORER-HCM):arandomised,double-blind,placebo-controlled,phase3trial.Lancet.Sep12;():-.doi:10./S-(20)-X.EpubAug29.Erratuminancet.Sep12;():.PMID:.